FORMULIR Pendaftaran RELAWAN LAZIS UNS

NAMA

TTL

ALAMAT ASAL

ALAMAT KOST

NO HP

E-MAIL

DATA PRIBADI (MOHON DIISI DENGAN BENAR DAN LENGKAP)

Daftar Ulang

Baru

:

:

:

:

:

:

TELP:

TELP:

PENGALAMAN ORGANISASI

RIWAYAT PENDIDIKAN / KURSUS / DLL

NO

NO

NAMA ORGANISASI

SEKOLAH

TAHUN

TAHUN MASUK - LULUS

SEBAGAI / JABATAN

JURUSAN / BIDANG STUDI

SD

SMP

SMA

......

......

......

-

-

-

-

-

-

foto

HOBBY / KEAHLIAN KHUSUS YANG DIMILIKI

Jurnalistik

Fotografi

Musik

Sastra

Entrepreneur

Event Organizing

Kuliner / Masak

Stir Mobil

Desain grafis

Da’i

Pembinaan Anak-anak

Mengajar umum

Bahasa Arab

Bahasa Inggris

Pecinta Alam

Bela diri

Public Relations

Trainer

Lainnya:___________________________________________________Medis Pengajar TPA Pembinaan Remaja

ALASAN BERGABUNG MENJADI RELAWAN LAZIS UNS

PENGALAMAN PEKERJAAN / PROFESI

NO PEKERJAAN TAHUN SEBAGAI / JABATAN

DATA KELUARGA

BAPAK IBU

NAMA

ALAMAT

PEKERJAAN

ANDA ANAK KE..................DARI..................BERSAUDARA

Pelengkap / lampiran formulir:1. Foto 3x4 warna satu lembar (ditempel)2. Satu foto copy kartu identitas (Kartu Mahaiswa / KTP / Kartu Peajar / SIM, dll)

Lembaga Amil Zakat Infaq & Shodaqoh Universitas Sebelas Maret

Komplek Masjid Nurul Huda Universitas Sebelas Maret Jl. Ir Sutami No. 36 A SurakartaTelp / sms. (0271) 7051414 atau 0857 2500 5065e-Mail: lazis@uns.ac.id web site: www.lazis.uns.ac.id

Terima KasihAtas kesediaan Anda Bergabung dengan Relawan LAZIS UNS

Surakarta,_____________________2012

(Tandatangan dan nama)

Pilihan partisipasi program dan posisi dalam kerelawanan :

Program "Rumah Anak Pintar "Pengajar / trainer untuk anak-anak dengan kemampuan:

Koordinator Unit Rumah PintarMelukis/ menggambarKriya Seni / kerajinan tangan Musik / VokalMata Pelajaran Sekolah SD-SMADongeng / Motivasi

Program Adik Asuh

Mentor adik asuh SMP dan SMAMentor / Pembina Adik Asuh SD

Program Taman Pendidikan Al QuranPengajar Baca Tulis Al Quran

Perpustakaan KelilingDriverPustakawan Pendamping

Siaga BencanaDriverTim Siaga Bencana

Relawan InsidentalBakti Sosial Event-event tertentuQurban Sampai PelosokRamadhanKet.

pilih dengan tanda

TULISKAN MASUKAN / SARAN AND UNTUK LAZIS UNS