formulir registrasi 13_14
DESCRIPTION
FORMULIRTRANSCRIPT
Formulir Pendaftaran Tahun Akademik 2013 - 2014Mohon formulir dapat diisi dengan lengkap, setelah diisi dapat diemailkan ke [email protected]
Informasi Siswa
Nama: HANI SELISTILIA FEBIANTIAwal Tengah Akhir.
Alamat: JL.2 KARANG ENDAH RT 01 RW 01Nama Jalan RT/RW #
KARANG ENDAH LAMPUNG TENGAH 34162Kelurahan, Kecamatan Kota/Kelurahan Kode
Pos
Tempat Lahir: KARANG ENDAH Tanggal Lahir: 21 FEBRUARI 1989
Telepon: (0852) 6984 5948 Alamat E-mail: [email protected]
Nomor Hp: 0852 6984 5948
Asal SMA
Nama SMA: SMA NEGERI 1 TERBANGGI BESAR
Alamat SMA: JL.JEND.ACHMAD YANI NO 1 PONCOWATI TELP.0725-26168Nama Jalan RT/RW #
PONCOWATITERBANGGI BESAR LAMPUNG TENGAH 34165
Kelurahan, Kecamatan Kota/Kelurahan Kode Pos
Tahun Lulus 2006
JurusanIPA
√ IPS
Lainnya:
Data Orang Tua/Wali
Nama: SURATNO Awal Tengah Akhir.
Alamat: JL.2 KARANG ENDAH RT 01 RW 01Nama Jalan RT/RW #
KARANG ENDAH LAMPUNG TENGAH 34162Kelurahan, Kecamatan Kota/Kelurahan Kode
Pos
Pekerjaan: BURUH SWASTA
HubunganAyah
√Ibu
Lainnya
INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS BANDUNGEco – Industry oriented university
Program Studi Pilihan
Pilih tiga Prodi dan nyatakan prioritas pilihan
Pilihan ke
Teknologi Pengolahan Pulp dan Kertas (D4)1 2 3
Teknologi Pengolahan Sawit (D3)1 2 3
(hanya program beasiswa ikatan dinas)
Teknik Pengelasan (D4)1 2 3
Eksplorasi Tambang1 2
√3
Teknologi Pengelolaan Batubara (D3)1 2 3
Teknik Sipil1 2 3
Teknik Lingkungan1 2 3
Teknik Metalurgi dan Material1 2 3
√
Teknik Perminyakan1
√2 3
Perencanaan Wilayah dan Kota1 2 3
Desain Produk Industri1 2 3
Pernyataan dan Tandatangan
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di atas adalah benar adanya.
Tanda Tangan: Tanggal: 20 JANUARI 2015