formulir her-registrasi santri baru · web viewformulir her-registrasi santri baru pondok pesantren...

PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU 2011/2012PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR`AN

SMPIT IBNU ABBAS KLATENJl. Klaten – Solo Km 4 Belangwetan Klaten. Telp. (0272)329281

FORMULIR HER-REGISTRASI SANTRI BARUPONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR’AN

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU IBNU ABBAS KLATENTAHUN PELAJARAN 2011/2012

I. DATA DIRI

1. Nama Lengkap :

__________________________________________________

2. Nama Panggilan :

__________________________________________________

3. Tempat Tgl Lahir :

__________________________________________________

4. Anak Ke : ______________ dari

____________bersaudara

a. Kandung : __________ orang

b. Tiri : __________ orang

c. Angkat : __________ orang

5. Alamat Asal :

__________________________________________________

6. Sekolah Asal :

__________________________________________________

7. Nomor STTB :

__________________________________________________

8. Masuk Ibnu Abbas : Tanggal ______________ Tahun

_________ Kelas ________

9. NIS Nasional :

__________________________________________________

10. Alamat Surat :

__________________________________________________

__________________________________________________

PERHATIAN :1. Setiap item (daftar isian) harus diisi lengkap2. Ditulis dengan menggunakan huruf balok (huruf besar)3. Data nama ditulis dengan ejaan dan singkatan sesuai dengan yang tertera dalam

ijazah4. Alamat ditulis selengkap mungkin (alamat surat yang paling cepat sampai)

F - 1



II. DATA KELUARGA

1. Data Orang Tua

Data Ayah IbuNamaPekerjaanAgamaPendidikan TerakhirUsiaHidup / Almarhum

2. Data Orang Tua Wali / Tiri (diisi bila ada)

Data Ayah Tiri Ibu Tiri WaliNamaPekerjaanAgamaPendidikan TerakhirUsiaHidup / Almarhum

3. Alamat Orang Tua : __________________________________________________ __________________________________________________

4. Data Saudara :a. Anak Ke : ___________________b. Jumlah Saudara Kandung : ________ Laki-laki : _________ Perempuan : ______

5. Hubungan dengan keluargaa. Ayah dan Ibu : 1. Harmonis 2. Kurang Harmonis 3. Ceraib. Antar Saudara : 1. Harmonis 2. Kurang Harmonis 3. Tidak ada komunikasi

III.DATA FISIK

1. Tinggi Badan : ____ cm Berat Badan ____ Kg Gol. Darah : ____

2. Kesehatan :

Badan : Baik/Terganggu Telinga : Baik/Radang

Mata Kanan : (+) = ___ (-) = ___ Tenggorokan : Baik/Amandel

Mata Kiri : (+) = ___ (-) = ___ Gigi : Baik/Berlubang

Hidung : Baik/Polip

3. Penyakit biasa yang sering diderita : ______________________________________

4. Penyakit kronis yang pernah diderita : ___________ Lama __________ Tahun _____

5. Perawatan Rumah Sakit :

a. Opname karena sakit ________________ Lama ________ Hari. Tahun ________

b. Operasi karena sakit _________________Tahun ________



6. Makanan Pantangan : ______________________________________

IV. DATA LINGKUNGAN SOSIAL

1. Penghasilan Orang Tua Tiap Bulan (Rata-Rata)

a. Antara Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 2.000.000,-

b. Antara Rp. 2.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,-

c. Antara Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 4.000.000,-

d. > Rp. 4.000.000,-

e. ...........................

2. Jumlah Tanggungan Dalam Keluarga

Masih sekolah : __________ Orang. Tidak sekolah : ________ Orang

3. Penanggung Biaya Sekolah (Lingkari / Isi Yang Sesuai)

a. Orang Tua Kandung b. Kakak c. Paman/Bibi d. _____________

4. Data Penanggung Biaya Sekolah

(Diisi bila penanggung biaya sekolah bukan orang tua kandung)

a. Nama : ____________________________________________

b. Pekerjaan : ____________________________________________

c. Pendidikan Terakhir : ____________________________________________

d. Penghasilan Perbulan : ____________________________________________

e. Alamat Lengkap : ____________________________________________

Desa : ___________________ Kec : ______________ Kab : ___________________ Prop : _____________ Kode Pos : _______________Telepon : ___________

5. Kondisi Sosial Ekonomia. Tinggal di : Kota / Desa / Perumahan / Pinggiran b. Status Tempat Tinggal : Pribadi / Kontrak / Sewa / Menumpangc. Kondisi Lantai Rumah : Tanah / Tegel / Keramik / Semend. Kondisi Dinding : Gedek / Papan / Tembok

6. Bahasa Yang Dikuasai

a. Bahasa Indonesia :

____________________________________________

b. Bahasa Daerah :

____________________________________________

c. Bahasa Asing :

____________________________________________

7. Prestasi Yang Pernah Diraih

a. Bidang : ____________________________________________

b. Juara Ke : ____________________________________________

c. Tahun : ____________________________________________



8. Riwayat Pendidikan

Jenis Pendidikan Taman Kanak-Kanak Sekolah DasarNama SekolahAlamat SekolahTahun Masuk SekolahTinggal KelasLama BelajarTahun LulusBid. Studi Tertinggi NEMBid. Studi Tertinggi IjazahBid. Studi Terendah NEMBid. Studi Terendah IjazahRata-rata NEMRata-rata Terendah Ijazah

FORMULIR HER-REGISTRASI SANTRI BARUPONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR’AN

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU IBNU ABBAS KLATENTAHUN PELAJARAN 2011/2012

SURAT PERNYATAAN SANTRISaya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : __________________________________________

Tempat dan Tanggal Lahir : __________________________________________

Diterima di kelas : __________________________________________

Nama Orang Tua : __________________________________________

Alamat Orang Tua : __________________________________________

__________________________________________

Pekerjaan Orang Tua : __________________________________________

Nama Wali : __________________________________________

Alamat Wali : __________________________________________

__________________________________________

Pekerjaan Wali : __________________________________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran, saya :

MENYATAKAN

1. Sanggup mentaati semua Tata Tertib Pondok Pesantren Tahfidzul Qur`an SMPIT Ibnu

Abbas Klaten dan menerima sanksi yang telah ditetapkan apabila ternyata saya

melanggar tata tertib tersebut.

2. Sanggup mengikuti semua program yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren Tahfidzul

Qur`An SMPIT Ibnu Abbas Klaten yang meliputi :

a. Program Kepesantrenan

F - 2



b. Program Kemadrasahan

3. Menyelesaikan Pendidikan sampai Tamat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas persetujuan

Orang Tua / Wali.

Klaten, _________________

Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan

__________________________ __________________________

Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

ORDER PEMESANAN BARANG CALON SANTRI BARU PPTQ - SMPIT IBNU ABBAS KLATEN

Nama Calon Santri : ………………………………………………………………Nomor Tes : ………………………………………………………………Nama Ortu/Wali : ……………………………………………………………… No. Hp………………………………..

No Barang Spesifikasi Harga Satuan Jumlah JumlahBarang Harga (Rp)

1 Kasur busa 8 cm 90 x 200 cm garansi 5 tahun Rp 260,000.00 2 Kasur busa 14 cm 90 x 200 cm garansi 5 tahun Rp 350,000.00 3 Bantal Dakron Rp 30,000.00 4 Sprei 90 - 110 x 200 cm Rp 60,000.00 5 Hanger kawat Rp 22,000.00 6 Selimut bulu Rp 80,000.00 7 Handuk tanggung cotton Rp 20,000.00 8 Kaos kaki akhwat krem Rp 15,000.00 9 Mushaf Al-Quran Indiva (kecil) Beludru dan dompet Rp 45,000.00

10Mushaf Al-Quran Indiva (besar) hard cover Rp 65,000.00

11 Kerudung Segiempat 130 cm halus Rp 40,000.00 12 Kerudung Segiempat 140 cm halus Rp 42,500.00

Jumlah

Klaten, ………………………………Pemesan,

_____________________________



Pada Ukuran Pi :- Untuk panjang baju putrid 5 cm di atas lutut.

- Untuk panjang gamis di bawah mata kaki.

Pada Ukuran Pa :- Lingkar badan hem mohon dilonggarkan.

- Panjang gamis pas mata kaki

- Tinggi duduk : diukur pada posisi duduk tegak dari pinggang sampai bangku / kursi.

Catatan :- Mohon bagi siswa yang diterima.

- Bagi siswa yang di luar daerah ukuran di faxs kan paling lambat hari …………

- Bagi siswa yang bisa hadir waktu daftar ulang mohon melakukan pengukuran langsung di tempat yang ditentukan pondok.

- Usahakan diukur oleh penjahit / yang ada ilmu menjahit.



Buku Pelajaran Umum



Tahun Pelajaran 2011/2012Kelas VII

No Judul Buku Harga 1 TIK Rp 36,000.00 2 IPS Terpadu Rp 45,000.00 3 IPA Terpadu Rp 44,000.00 4 Matematika Rp 44,000.00 5 Bhs. Inggris Rp 35,000.00 6 Bhs. Indonesia Rp 37,000.00 7 PKn Rp 29,000.00 Jumlah Dibayar Rp 270,000.00 Rp 270,000.00

Buku Pelajaran DiniyahSantri Kelas VII Tahun Pelajaran 2011/2012

No Judul Buku Harga1 Bahasa Arab 1 Rp 21,500.00 2 Hadits 1 Rp 9,500.00 3 Fiqih 1 Rp 8,000.00 4 Tauhid 1 Rp 12,500.00 5 Akhlaq 1 Rp 21,500.00 6 Tafsir 1 Rp 6,500.00 7 Khot 1 Rp 9,500.00 8 Mutaba'ah Rp 2,000.00 9 Tatib Santri Rp 3,000.00

10 Tajwid Rp 23,000.00 11 Sirah Rp 26,500.00 12 Tsaqofah Rp 26,500.00 13 Buku Tulis Satu Paket Rp 35,000.00 Jumlah Dibayar Rp 205,000.00 Rp 205,000.00

Jumlah Pembayaran buku diniyah dan umum sejumlah Rp 475,000.00

Keterangan:- Pembayaran buku-buku pelajaran dilakukan

paling lambat bulan Agustus 2011

formulir her-registrasi santri baru · web viewformulir her-registrasi santri baru pondok pesantren...

Documents