Transcript
Page 1: Formulir Registrasi 13_14

Formulir Pendaftaran Tahun Akademik 2013 - 2014Mohon formulir dapat diisi dengan lengkap, setelah diisi dapat diemailkan ke [email protected]

Informasi Siswa

Nama: HANI SELISTILIA FEBIANTIAwal Tengah Akhir.

Alamat: JL.2 KARANG ENDAH RT 01 RW 01Nama Jalan RT/RW #

KARANG ENDAH LAMPUNG TENGAH 34162Kelurahan, Kecamatan Kota/Kelurahan Kode

Pos

Tempat Lahir: KARANG ENDAH Tanggal Lahir: 21 FEBRUARI 1989

Telepon: (0852) 6984 5948 Alamat E-mail: [email protected]

Nomor Hp: 0852 6984 5948

Asal SMA

Nama SMA: SMA NEGERI 1 TERBANGGI BESAR

Alamat SMA: JL.JEND.ACHMAD YANI NO 1 PONCOWATI TELP.0725-26168Nama Jalan RT/RW #

PONCOWATITERBANGGI BESAR LAMPUNG TENGAH 34165

Kelurahan, Kecamatan Kota/Kelurahan Kode Pos

Tahun Lulus 2006

JurusanIPA

√ IPS

Lainnya:              

Data Orang Tua/Wali

Nama: SURATNO          Awal Tengah Akhir.

Alamat: JL.2 KARANG ENDAH RT 01 RW 01Nama Jalan RT/RW #

KARANG ENDAH LAMPUNG TENGAH 34162Kelurahan, Kecamatan Kota/Kelurahan Kode

Pos

Pekerjaan: BURUH SWASTA

HubunganAyah

√Ibu

Lainnya      

INSTITUT TEKNOLOGI DAN SAINS BANDUNGEco – Industry oriented university

Page 2: Formulir Registrasi 13_14

Program Studi Pilihan

Pilih tiga Prodi dan nyatakan prioritas pilihan

Pilihan ke

Teknologi Pengolahan Pulp dan Kertas (D4)1 2 3

Teknologi Pengolahan Sawit (D3)1 2 3

(hanya program beasiswa ikatan dinas)

Teknik Pengelasan (D4)1 2 3

Eksplorasi Tambang1 2

√3

Teknologi Pengelolaan Batubara (D3)1 2 3

Teknik Sipil1 2 3

Teknik Lingkungan1 2 3

Teknik Metalurgi dan Material1 2 3

Teknik Perminyakan1

√2 3

Perencanaan Wilayah dan Kota1 2 3

Desain Produk Industri1 2 3

Pernyataan dan Tandatangan

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di atas adalah benar adanya.

Tanda Tangan: Tanggal: 20 JANUARI 2015


Top Related