SMF/BAGIAN ANESTESIOLOGIFakultas Kedokteran UNSYIAH/ BPK RSU Zainoel Abidin

Terima Konsul : WIBACC Anestesi Tanggal : Operator :OK/Tanggal/Jam : Dokter Anestesi :

Lembar Evaluasi Preoperasi

I. Identitas PenderitaNama : BB : KgUmur : TB : CmRegistrasi/CM/Ruangan :Masuk RS :

II. AnamnesisKeluhan Utama :RPS :

RPD / Operasi sebelumnya :

RPK :Makan Terakhir : WIB Minum Terakhir : WIB

III. Pemeriksaan FisikAirway : Bebas / tidak Mallampati : T

Obstruksi : Leher N/ pendek Gigi palsu : ( ) Lain-lain :

Breathing : RR : x/i RIC ( ) NCH ( ) Pneumothorax ( / ) Hematothorax ( / )

Circulation : TD : Nadi : Edema Extr : Perfusi (H/D) (K/B) (M/P) Anemia ( / ) Produksi Urin :

Brain : Kesadaran E M V GCS : Pupil : An / Isokor mm/mm

Eksposure/Status Lokalis :Lain-lain :Anak-anak : Batuk ( ), Demam ( )IV. Pemeriksaan PenunjangLABORATORIUM (Tanggal : / /2015)

Hb Na Bil TotalHt K AlbuminEritrosit Klorida GlobulinTrombosit Ureum SH/FT4Leukosit KreatininEos/Bas/NS/L/M KGDS

CT/BT KGDPT/aPTT SGOT/SGPT

Thoraks :

Abdomen :

Lain-lain :

Foto Thoraks : (Tgl : )

CT-Scan :

USG :

EKG / ECHO :

Obat-obatan yang masih dipakai :

Diagnosis :

Tindakan :

Kesimpulan :

Rencana Anestesi :

Premedikasi :

Aldrette Score :

Warna Kulit : Pergerakan :Pernafasan : Tekanan Darah : Kesadaran :

Mengetahui, Yang Memeriksa,Dosen Pembimbing Dokter Muda

dr. ( )