formulir penyimpanan barang berharga milik pasien
DESCRIPTION
materi karsTRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKANRUMAH SAKIT UMUM DAERAHJalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan Telepon/fax manajemen 0556 2020755; UGD 0556-2020756Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: [email protected] Pos 77482
FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN
NAMA LENGKAP PASIEN : TGL LAHIR : ..
NOMOR RM : .
No.Jenis Harta / BendaJumlahKondisi Barang
Saat DititipkanTanggal .........................Saat DiserahkanTanggal .........................
BaikBurukBaikBuruk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nunukan, .................................................
PETUGAS Saksi RS Saksi, Pasien/keluarga Pasien
......................................... ............ .....................................................Catatan : Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari phak pengantar dan dari RS ....
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKANRUMAH SAKIT UMUM DAERAHJalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan Telepon/fax manajemen 0556 2020755; UGD 0556-2020756Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: [email protected] Pos 77482
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI
Diisi oleh Pasien/KeluargaNAMA LENGKAP PASIEN:...................................................... RM: ...Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama: .........................................................................................................Alamat: ...........................................................................................................................................................................................................................................................................NomorTelepon: .......................................................................................................................Hubungan dengan Pasien: diri sendiri/orang tua/anak/wali*) ...................................................1. Dengan ini menyatakan bahwa saya/orangtua/anak/wali*) mengijinkan/tidak mengijinkan*) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama................................................................ dan kerabat yang bernama............................................................................serta orang lain yang bernama...................................................................yang akan menengok/menemui saya.2. Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi khusus*) :a. Pada saat wawancara klinisb. Pada saat pemeriksaan fisikc. Pada saat perawatand. Lain-lain
Nunukan , .....................................................Pasien/Keluarga/Wali
.........................................*) Coret yang tidak perlu