FORMULIR PENDAFTARAN

STRATA 1 (S1)

Pilihan Program Studi:

( ) Teologi – S.Th.

( ) Pendidikan Kristen – S.Pd.

( ) Musik Gerejawi – S.Sn.

PETUNJUK PENTING MENGISI FORMULIR:

1. Formulir ini harus diisi LENGKAP dan diserahkan ke Bagian Penerimaan Mahasiswa Baru. 2. Formulir ini diisi dengan huruf CETAK yang jelas dan rapi. 3. Uang pendaftaran sebesar Rp 250.000,- dan biaya seleksi sebesar Rp. 750.000,- DITRANSFER via

Rekening BCA. 009.3000.100 an. YAY PKKRISTUSALFAOMEGA atau DISERAHKAN pada saat menyerahkan Formulir ke Bagian Penerimaan Mahasiswa Baru. Bukti transfer dikirimkan via WA: 0813-26022472.

1

KELENGKAPAN DOKUMEN

Daftar kelengkapan dokumen ini dibuat untuk membantu calon mahasiswa memeriksa kelengkapan

persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan. Calon mahasiswa dapat memeriksa sendiri serta memberi

tanda √ pada kotak yang disedikan apabila data yang diminta tersebut akan dikirimkan ke bagian Penerimaan

Murid Baru. Daftar ini harus dilampirkan dengan data-data yang dikirimkan. Penerimaan akan diproses setelah

semua persyaratan dipenuhi.

1. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalizir (SD, SMP, SMA)

2. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai Perguruan Tinggi Program Diploma atau

Sarjana yang telah dilegalizir (jika pernah menyelesaikan)

3. Fotocopy surat penghargaan/piagam (jika ada)

4. Fotocopy surat keterangan baptis

5. Fotocopy surat sidi (jika gereja Anda menganut ini)

6. Fotocopy surat nikah dari gereja dan dari catatan sipil (bagi yang sudah

menikah)

7. Surat kelakuan baik dari kepolisian

8. Surat Rekomendasi dari dua orang pendeta (terlampir dan dicap gereja)

9. Fotocopy akta kelahiran dan kartu keluarga

10. Pas foto warna terbaru ukuran: 6x4 (3) tiga lembar dan 3x4 (3) tiga lembar

11. Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan atau KIS dan e-KTP (jika ada)

12. Surat Pernyataan Penanggung (blangko terlampir)

13. Surat Permohonan Beasiswa disertai Surat Keterangan Tidak Mampu dari

RT dan RW (bagi yang membutuhkan beasiswa)

Khusus S1 Prodi. Musik Gereja:

1. Memiliki musikalitas 2. Memiliki kerinduan untuk melayani sebagai musisi di gereja 3. Sungguh-sungguh ingin mendalami bidang musik gereja 4. Menyertakan fotocopy sertifikat/piagam dari lembaga kursus musik atau

kompetisi/festival musik yang pernah diikuti (jika ada) 5. Mempersiapkan diri untuk tes praktik instrumen musik yang dipilih

2

DATA PRIBADI

1. Nama lengkap (tidak disingkat) : ( L / P )

2. Nama panggilan :

3. Tempat/tanggal lahir :

4. Urutan dalam keluarga : Anak ke: Dari: bersaudara

5. Kewarganegaraan / Suku : /

6. Alamat Email :

Alamat Rumah (lengkap) :

7. Nomor telepon / HP : /

DATA PENDIDIKAN (Cantumkan semua pendidikan Anda)

No Jenjang Pendidikan Nama Sekolah Tahun Lulus

1. Sekolah Dasar

2. Sekolah Menengah Pertama

3. Sekolah Menengah Atas / Sederajat

4. Perguruan Tinggi (Umum)

5. Perguruan Tinggi (Teologi)

DATA ORANG TUA

1. Nama Ayah / Ibu : /

2. Agama Ayah / Ibu : /

3. Pekerjaan :

4. No telepon / HP (wajib diisi) : /

3

DATA KEANGGOTAAN GEREJA

1. Nama gereja Anda saat ini :

2. Alamat gereja :

3. Aktif sebagai anggota sejak tahun :

4. Tahun Anda dibaptiskan / disidi : /

5. Pelayanan gerejawi Anda :

6. Nama pendeta/gembala sidang : 1.

2.

REKOMENDASI

Cantumkan nama dan alamat dua orang pendeta yang memberi rekomendasi kepada

Anda untuk masuk di STT Kristus Alfa Omega Semarang.

1. Nama Pendeta :

Alamat :

No. Telp / HP : /

Nama Gereja :

2. Nama Pendeta :

Alamat :

No. Telp / HP : /

Nama Gereja :

4

DATA ETIKA

1. HAL MEROKOK

Apakah Anda pernah merokok? _______________________________

Sejak kapan? ______________________________________________

Apakah saat ini masih merokok? ______________________________

2. HAL MINUM MINUMAN KERAS

Apakah Anda pernah minum minuman keras?____________________

Sejak kapan? ______________________________________________

Apakah saat ini masih minum minuman keras? __________________

3. HAL

NARKOBA

Apakah Anda pernah menggunakan narkoba? ____________________

Sejak kapan? ______________________________________________

Apakah saat ini masih menggunakan narkoba? ___________________

4. HAL

BERHUTANG

Apakah Anda pernah berhutang? ______________________________

Apakah Anda masih memiliki kebiasaan berhutang? _______________

5. HAL

PACARAN

Apakah Anda pernah berpacaran? _________ Sejak kapan?_________

Berapa kali Anda pernah berpacaran? __________________________

Apakah saat ini Anda masih berpacaran? ________________________

6. HAL

HUBUNGAN

SEKS

Apakah Anda pernah melakukan hubungan seks di luar pernikahan?

______ Berapa kali Anda pernah melakukan hubungan seks di luar

pernikahan? ______

Apakah Anda bersedia untuk tidak menikah selama menempuh studi

S1 di STT Kristus Alfa Omega Semarang ini? ______

7. HAL

MENIKAH

Apakah saat ini Anda sudah menikah? __________________________

kalau jawaban Anda: ya, sebutkan nama suami/istri Anda:

___________________________________ Apakah Anda masih

terikat dalam pernikahan? ________

8. HAL

KOMITMEN

Apakah Anda bersedia menaati SEMUA peraturan dan tata tertib yang

berlaku di STT Kristus Alfa Omega Semarang? ______

Apakah Anda bersedia menerima SANKSI jika melanggar peraturan

dan tata tertib yang berlaku di STT Kristus Alfa Omega Semarang? ___

5

PENGAKUAN DAN PANGGILAN MELAYANI

1. Apakah Anda telah percaya dan menerima Tuhan Yesus Kristus sebagai Juruselamat

pribadi? _____________________________________________________________

2. Ceritakan secara singkat pengalaman lahir baru Anda!

3. Jika Anda sudah menikah, apakah pasangan Anda telah menerima Tuhan Yesus

Kristus sebagai Juruselamat pribadi? _____________________________________

4. Apa alasan Anda masuk sekolah teologi?

5. Apa alasan Anda memilih STT Kristus Alfa Omega Semarang sebagai tempat studi

Anda?

6. Dari mana Anda mendapat informasi mengenai STT Kristus Alfa Omega Semarang?

7. Bagaimana kehidupan doa pribadi Anda?

8. Bagaimana kehidupan pembacaan dan perenungan Firman Tuhan Anda?

6

9. Bagaimana pendapat Anda tentang Alkitab?

10. Bagaimana pendapat Anda mengenai kepenuhan Roh Kudus dan karunia-karunia

Roh? Apa pengalaman Anda tentang hal itu?

7

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN DIRI

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa keseluruhan lembar formulir ini saya isi dengan

sebenar-benarnya serta bersedia dan berkomitmen untuk menaati SEMUA peraturan dan tata tertib

yang berlaku di STT Kristus Alfa Omega Semarang. Apabila dikemudian hari saya melanggar

peraturan dan tata tertib yang berlaku di STT Kristus Alfa Omega Semarang, maka saya bersedia

menerima SANKSI berupa pendisiplinan atau dikeluarkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tidak ada tekanan atau paksaan dari

pihak mana pun.

Yang membuat pernyataan,

Hari / Tanggal / Bulan / Tahun _____________________________________________

Nama Jelas _____________________________________________

Tanda Tangan (di atas meterai) ______________________________________________

Meterai

Rp.6.000

8

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Usia :

Pekerjaan :

No. Telp. / HP : /

Sebagai : (Orang Tua / Wali / Suami / Istri)*

Menyatakan bersedia menanggung biaya studi mahasiswa:

Nama :

Program Studi :

Selama menempuh studi di STT Kristus Alfa Omega Semarang (STT KAO).

Jika yang bersangkutan melanggar peraturan dan tata tertib STT KAO Semarang, maka kami tidak

berkeberatan apabila mahasiswa tersebut didisiplin atau dikeluarkan dari STT KAO Semarang.

Teriring salam dan doa,

Penanggung

Hari / Tanggal / Bulan / Tahun _____________________________________________

Nama Jelas _____________________________________________

Tanda Tangan (di atas meterai) _____________________________________________

Keterangan * : Coret yang tidak perlu

Meterai

Rp.6.000

9

SURAT REKOMENDASI PENDETA (PERTAMA)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Dengan ini merekomendasikan:

Sdr / Sdri________________________________________________

Untuk melanjutkan studi di Sekolah Tinggi Teologi Kristus Alfa Omega Semarang pada Program Studi

(Teologi / Pendidikan Kristen / Musik Gerejawi)*.

Surat rekomendasi ini dibuat atas dasar yang bersangkutan memiliki kemauan serius untuk

diperlengkapi sebagai hamba Tuhan melalui bidang yang ditekuni.

Demikian surat rekomendasi ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hari / Tanggal / Bulan / Tahun _____________________________________________

Nama Jelas _____________________________________________

Tanda Tangan (disertai cap gereja) _____________________________________________

Keterangan * : Coret yang tidak perlu

10

SURAT REKOMENDASI PENDETA (KEDUA)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Dengan ini merekomendasikan:

Sdr / Sdri________________________________________________

Untuk melanjutkan studi di Sekolah Tinggi Teologi Kristus Alfa Omega Semarang pada Program Studi

(Teologi / Pendidikan Kristen / Musik Gerejawi)*.

Surat rekomendasi ini dibuat atas dasar yang bersangkutan memiliki kemauan serius untuk

diperlengkapi sebagai hamba Tuhan melalui bidang yang ditekuni.

Demikian surat rekomendasi ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hari / Tanggal / Bulan / Tahun _____________________________________________

Nama Jelas _____________________________________________

Tanda Tangan (disertai cap gereja) _____________________________________________

Keterangan * : Coret yang tidak perlu