DATA CALON PESERTA DIDIK No. Pendaftaran: (diisi panitia)

(Tulislah data identitas calon peserta didik pada kolom isian yang disediakan)

1. Nomor Peserta US SD/MI : - - - -

(14 digit)

2. Tahun Kelulusan :

3. Nama Lengkap :

4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan (diberi tanda silang x )

5. Tempat/Tanggal Lahir : - -

6. Asal Sekolah : Kab/Kota:

7. Alamat Rumah : Kab/Kota:

8. No. Telepon/HP :

9. Nama Orang Tua/Wali :

PILIHAN SEKOLAH(Tulislah nama sekolah pilihan sesuai urutan prioritas yan diinginkan )

Pilihan ke-1 : Pilihan ke-4 :

Pilihan ke-2 : Pilihan ke-5 :

Pilihan ke-3 : Pilihan ke-6 :

1.

2.

Manado, 2015

Supported by :

Memahami dan mematuhi aturan yang berlaku pada PPDB sistem Online Kota Manado 2015.

IPA

Bahasa Indonesia

Matematika

dd

Saya yang tersebut namanya diatas dengan ini menyatakan :

Data calon peserta didik, pilihan sekolah dan data nilai adalah benar.

mm yyyy

DATA NILAI UJIAN SEKOLAH

Mate Pelajaran Nilai

Petugas Pendaftaran

____________________

Mengetahui Orang Tua/Wali

Calon Peserta Didik

____________________

Calon Siswa Pendaftar

____________________

FORMULIR PENDAFTARAN PPDB ONLINE

CALON PESERTA DIDIK BARU TINGKAT SMP KOTA MANADO - TAHUN PELAJARAN 2015/2016