No . Peserta Ujian Nasional : (14 Digit wajib di isi)

Mengetahui,Orang Tua/ Wali Calon Peserta Didik Calon Peserta Didik Baru

( ………………………………………) ( ………………………………………)

FORMULIR PENDAFTARAN PPDB ONLINE 2015 KOTA BANJARMASIN

DATA CALON SISWA (Haraf diisi dengan huruf besar/cetak)

NILAI UJIAN NASIONAL

Perempuan Laki-laki

Nama Lengkap Tanggal Lahir (tgl/bl/thn) Jenis Kelamin

PILIHAN SEKOLAH (Haraf diisi dengan huruf besar/cetak)

Alamat & HP

Asal sekolah KOTA ASAL SEKOLAH :…………………

Matematika Bahasa IndonesiaIPA

DAFTAR PILIHAN SEKOLAH SMP

SMP NEGERI 1SMP NEGERI 2SMP NEGERI 3SMP NEGERI 4SMP NEGERI 5SMP NEGERI 6SMP NEGERI 7SMP NEGERI 8SMP NEGERI 9SMP NEGERI 10SMP NEGERI 11SMP NEGERI 12SMP NEGERI 13SMP NEGERI 14

SMP NEGERI 15SMP NEGERI 16SMP NEGERI 17SMP NEGERI 18SMP NEGERI 19SMP NEGERI 20SMP NEGERI 21SMP NEGERI 22SMP NEGERI 23SMP NEGERI 24SMP NEGERI 25SMP NEGERI 26SMP NEGERI 27SMP NEGERI 28

SMP NEGERI 29SMP NEGERI 30SMP NEGERI 31SMP NEGERI 32SMP NEGERI 33SMP NEGERI 34

SMP PGRI 2SMP PGRI 3SMP PGRI 4SMP PGRI 7SMP PGRI 9SMP MUH 1SMP MUH 3SMP MUH 4SMP MUH 6SMP ADVENTSMP ANGGREK SMP IT N.FIKRI SMP JOHANSYAHSMP KARTIKASMP SMIP 3SMP SMIP 1946SMP WIDYA DHARMA

Pilihan 1 Pilihan 2

Pilihan 3 ( Pilihan 3 Khusus SMP Swasta )