formulir pendaftaran sma
DESCRIPTION
Contoh formulir pendaftaran Masuk SMATRANSCRIPT
YAYASAN AL KAUSAR
SEKOLAH MENENGAH ATASINSAN CENDEKIA AL KAUSARSTATUS : TERAKREDITASI “ A “SK. BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH NO. 02.00/141/BAP-SM/XII/2007
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMA
Tahun Pelajaran : 2013/2014 M No. Pendaftaran :
1434/1435 H No. Test :
I. DATA CALON SISWA
1. Nama lengkap :
2. Nama panggilan :
3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Tempat, tanggal lahir :
5. Agama :
6. Cita-cita :
7. Hoby :
8. Kewarganegaraan :
9. Anak ke :
10. Jumlah saudara kandung :
11. Jumlah saudara tiri :
12. Jumlah saudara angkat :
13. Anak yatim/piatu/yatim piatu :
14. Bahasa sehari-hari di rumah :
II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL1. Alamat Rumah : (RT RW )
Kelurahan :
Kecamatan :
8. Kota/Kabupaten :
9. Propinsi : Kode Pos :
No. Telpon/Fax :
E-mail :
2. Tinggal dengan : Orang Tua Asrama Saudara ...........
III. KETERANGAN KESEHATAN 1. Berat Badan :
2. Tinggi Badan :
3. Golongan Darah :
4. Penyakit yg pernah diderita
TBC ( sebutkan/kapan) :
Malaria ( sebutkan/kapan) :
Chotipa ( sebutkan/kapan) :
Cacar ( sebutkan/kapan) :
Lain-lain ( sebutkan/kapan) :
5. Kelainan Jasmani/Lainnya :
IV. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA 1. Asal Sekolah :
2. Alamat Sekolah :
3. No. Telp./Fax :
4. Nama Kepala Sekolah :
5. Jenis Sekolah : SMP/MTs Negeri SMP/MTs Swasta
6. Sistem Pendidikan : Pesantren Non Pesantren
7. Lamanya belajar :
V. DATA ORANG TUA/WALIA. Ayah
1. Nama Ayah : (Masih Ada/Almarhum)
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Kewarganegaraan/Agama :
4. Pendidikan terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Nama Perusahaan :
7. Alamat kantor :
8. No. Telp./Fax/HP :
9. Penghasilan/bulan :
10. E-Mail :
B. Ibu
1. Nama Ibu : (Masih Ada/Almarhum)
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Kewarganegaraan/Agama :
4. Pendidikan terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Nama Perusahaan :
7. Alamat kantor :
BERKAS PENDAFTARAN Fotocopy raport SMP kelas 7-9 Fotocopy akte kelahiran ( 2 lembar ) Pas photo berwarna ( berkemeja ) ukuran :
3 x 4 ( 4 lembar ) 4 x 6 ( 2 lembar )
8. Penghasilan/bulan :
9. No. Telp./Fax/HP :
10. E-Mail :
C. Wali
1. Nama Wali :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Kewarganegaraan/Agama :
4. Hubungan dengan Siswa :
5. Pendidikan terakhir :
6. Pekerjaan :
7. No. Telpon/Fax/HP :
8. E-Mail :
VI. NILAI RAPOR
No.
Mata PelajaranKelas 7 Kelas 8 Kelas 9
Smt-1 Smt-2 Smt-1 Smt-2 Smt-1
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. I P A
5.Prestasi yangPernah Diraih
Informasi SMA Insan Cendekia Al Kausar dari :
Family
Website
Teman
Brosur
Sekolah
SMP
Koran
Karyawan/Guru
........... Lainnya ...................
………..…………………, ……………………….
………………..…………………………………….
Orang Tua/Wali Siswa
Formulir bisa dikirim ke alamatEmail : [email protected] di fax ke 0266-734577