YAYASAN AL KAUSAR

SEKOLAH MENENGAH ATASINSAN CENDEKIA AL KAUSARSTATUS : TERAKREDITASI “ A “SK. BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH NO. 02.00/141/BAP-SM/XII/2007

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMA

Tahun Pelajaran : 2013/2014 M No. Pendaftaran :

1434/1435 H No. Test :

I. DATA CALON SISWA

1. Nama lengkap :

2. Nama panggilan :

3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Tempat, tanggal lahir :

5. Agama :

6. Cita-cita :

7. Hoby :

8. Kewarganegaraan :

9. Anak ke :

10. Jumlah saudara kandung :

11. Jumlah saudara tiri :

12. Jumlah saudara angkat :

13. Anak yatim/piatu/yatim piatu :

14. Bahasa sehari-hari di rumah :

II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL1. Alamat Rumah : (RT RW )

Kelurahan :

Kecamatan :

8. Kota/Kabupaten :

9. Propinsi : Kode Pos :

No. Telpon/Fax :

E-mail :

2. Tinggal dengan : Orang Tua Asrama Saudara ...........

III. KETERANGAN KESEHATAN 1. Berat Badan :

2. Tinggi Badan :

3. Golongan Darah :

4. Penyakit yg pernah diderita

TBC ( sebutkan/kapan) :

Malaria ( sebutkan/kapan) :

Chotipa ( sebutkan/kapan) :

Cacar ( sebutkan/kapan) :

Lain-lain ( sebutkan/kapan) :

5. Kelainan Jasmani/Lainnya :

IV. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA 1. Asal Sekolah :

2. Alamat Sekolah :

3. No. Telp./Fax :

4. Nama Kepala Sekolah :

5. Jenis Sekolah : SMP/MTs Negeri SMP/MTs Swasta

6. Sistem Pendidikan : Pesantren Non Pesantren

7. Lamanya belajar :

V. DATA ORANG TUA/WALIA. Ayah

1. Nama Ayah : (Masih Ada/Almarhum)

2. Tempat, tanggal lahir :

3. Kewarganegaraan/Agama :

4. Pendidikan terakhir :

5. Pekerjaan :

6. Nama Perusahaan :

7. Alamat kantor :

8. No. Telp./Fax/HP :

9. Penghasilan/bulan :

10. E-Mail :

B. Ibu

1. Nama Ibu : (Masih Ada/Almarhum)

2. Tempat, tanggal lahir :

3. Kewarganegaraan/Agama :

4. Pendidikan terakhir :

5. Pekerjaan :

6. Nama Perusahaan :

7. Alamat kantor :

BERKAS PENDAFTARAN Fotocopy raport SMP kelas 7-9 Fotocopy akte kelahiran ( 2 lembar ) Pas photo berwarna ( berkemeja ) ukuran :

3 x 4 ( 4 lembar ) 4 x 6 ( 2 lembar )

8. Penghasilan/bulan :

9. No. Telp./Fax/HP :

10. E-Mail :

C. Wali

1. Nama Wali :

2. Tempat, tanggal lahir :

3. Kewarganegaraan/Agama :

4. Hubungan dengan Siswa :

5. Pendidikan terakhir :

6. Pekerjaan :

7. No. Telpon/Fax/HP :

8. E-Mail :

VI. NILAI RAPOR

No.

Mata PelajaranKelas 7 Kelas 8 Kelas 9

Smt-1 Smt-2 Smt-1 Smt-2 Smt-1

1. Bahasa Indonesia

2. Bahasa Inggris

3. Matematika

4. I P A

5.Prestasi yangPernah Diraih

Informasi SMA Insan Cendekia Al Kausar dari :

Family

Website

Teman

Brosur

Sekolah

SMP

Koran

Karyawan/Guru

........... Lainnya ...................

………..…………………, ……………………….

………………..…………………………………….

Orang Tua/Wali Siswa

Formulir bisa dikirim ke alamatEmail : alkausar.boardingschool@yahoo.co.idatau di fax ke 0266-734577