formulir pendaftaran sma insan cedekia al kausar 2015 2016 alkausar boarding school 14102923815...

8/16/2019 Formulir Pendaftaran SMA Insan Cedekia Al Kausar 2015 2016 Alkausar Boarding School 14102923815 Formulir Pe…

1/4

YAYASAN AL KAUSAR

SEKOLAH MENENGAH ATAS

INSAN CENDEKIA ALKAUSARSTATUS : TERAKREDITASI “ A “

SK. BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH NO. 02.00/141/BAP-SM/XII/2007

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMA

Tah! P"#a$a%a! : 201&/201' MN(. P"!)a*+a%a!

:

14,'/14,7 H N(. T"+ :

Jalur Penerimaan :

Reguler Beasiswa Prestasi

I. DATA CALON SISA

1. Naa #"!a :

2. Naa a!#a! :

,. 3"! "#a! :

La-#a P"%"a!

4. T"a+ +a!a# #ah% :

&. Aaa :

'. 5+a-6+a :

7. H(8 :

9. K"a%a!"a%aa! :

;. A!a " :

10. 3#ah a)a%a a!)! :

11. 3#ah a)a%a +% :

12. 3#ah a)a%a a!a+ :

1,. A!a 8a+/a+/8a+ a+ :

14. Bahaa "ha%-ha% ) %ah :

II. KETERAN!AN TE"PAT TIN!!AL

1. A#aa+ Rah :

K"#%aha! :

K"6aa+a! :

9. K(+a/Kaa+"! :

;. P%(! :K()"P( :

N(. T"#(!/?a@ :

E-a# :

2. T!a# )"!a! : O%a! Ta A%aa Sa)a%a ...........


2/4

III. KETERAN!AN KESE#ATAN

1. B"%a+ Ba)a! :

2. T! Ba)a! :

,. (#(!a! Da%ah :

4. P"!8a+ 8 "%!ah ))"%+a

− TB5 < "+a!/aa!> :

− Ma#a%a < "+a!/aa!> :

− 5h(+a < "+a!/aa!> :

− 5a6a% < "+a!/aa!> :

− La!-#a! < "+a!/aa!> :

&. K"#a!a! 3aa!/La!!8a :

I$. KETERAN!AN PENDIDIKAN SEBELU"N%A

1. Aa# S"(#ah :

2. A#aa+ S"(#ah :

,. N(. T"#./?a@ :

4. Naa K"a#a S"(#ah :

&. NISN

: < Ha% 10D+ >

'. 3"! S"(#ah : SMP/MT N""% SMP/MT Sa+a

7. S+" P"!))a! : P"a!+%"! N(! P"a!+%"!

9. Laa!8a "#a$a% :

$. DATA ORAN! TUA&ALIA. A'a(

1. Naa A8ah : (Masih Ada/Almarhum)

2. T"a+ +a!a# #ah% :

,. K"a%a!"a%aa!/Aaa :

4. P"!))a! +"%ah% :

&. P""%$aa! :

'. Naa P"%ahaa! :

7. A#aa+ a!+(% :

9. N(. T"#./?a@/HP :

;. P"!ha#a!/#a! :

10. E-Ma# :

B. I)u

1. Naa I : (Masih Ada/Almarhum)

2. T"a+ +a!a# #ah% :


4. P"!))a! +"%ah% :

&. P""%$aa! :


3/4

BERKAS PENDAFTARAN

Fotokopi raport SMP kelas 7-9 semester 1

Fotokopi akte kelahiran ( 2 lembar )

Pas photo berwarna ( berkemeja ) ukuran :

3 ! ( ! lembar ) ! " ( 2 lembar )

'. Naa P"%ahaa! :

7. A#aa+ a!+(% :

9. N(. T"#./?a@/HP :

;. P"!ha#a!/#a! :

10. E-Ma# :

C. ali1. Naa =a# :

2. T"a+ +a!a# #ah% :


4. H!a! )"!a! Sa :

&. P"!))a! +"%ah% :

'. P""%$aa! :

7. N(. T"#(!/?a@/HP :

9. E-Ma# :

$I. NILAI RAPOR

N(.

Ma+a P"#a$a%a!K"#a 7 K"#a 9 K"#a ;

S+-1 S+-2 S+-1 S+-2 S+-1

1. PAI

2. Bahaa I!)(!"a

,. Bahaa I!%

4. Ma+"a+a

&. I P A

'.P%"+a 8a!P"%!ah D%ah

Informasi SMA Insan

Cendekia Al Kausar dari

:

Family Website

Teman Brosur

Sekolah

SMP

Koran

Karyawan/Guru

...........

ainnya !!!!!!!!!!!!!!!!!!!

...

...


4/4

O%a! Ta/=a# Sa

"ote # $ormulir dikirimkan melalui email alkausar!boardin%s&hool'yahoo!&o!id atau Fax.:

0266.734577

formulir pendaftaran sma insan cedekia al kausar 2015 2016 alkausar boarding school 14102923815...

Documents