PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYADINAS PENDIDIKANSEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI TRIENGGADENGAlamat : Jl. Banda Aceh Medan Km. 152 Gampong Meucat Pangwa Kecamatan Trienggadeng Kode Pos 24185

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN : 2015/2016

A. DATA PRIBADI

1. Nama Calon Siswa : _____________________________

Nama Panggilan : _____________________________2. NISN :_____________________________3. Jenis Kelamin :_____________________________4. Tempat Tanggal Lahir :_____________________________5. A g a m a :_____________________________6. Kewarganegaraan :_____________________________7. Jlh. Saudara Kandung :_____________________________8. Jlh. Saudara Tiri :_____________________________9. Jlh. Saudara Angkat :_____________________________10. Anda anak ke berapa :_____________________________11. Anak Yatim/Piatu/ Yatim Piatu :_____________________________

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. A l a m a t:_____________________________

13. Nomor Telepon:_____________________________

14. Tinggal Dengan: _____________________________

15. Jarak ke Sekolah: _____________________________

16. Asal Sekolah: _____________________________

17. Kabupaten/ Kota :_____________________________

18. Nama Orang Tua :_____________________________

a. Ayah :_____________________________

Pekerjaan :_____________________________

b. Ibu: _____________________________

Pekerjaan :_____________________________

C. KETERANGAN WALI

a. Nama:_____________________________

b. Pekerjaan :_____________________________

c. Alamat:_____________________________

D. TEMPAT TINGGAL SELAMA

MENGIKUTI PENDIDIKAN:_____________________________E. KOMPETENSI PEMINATANa. Agribisnis Tanaman Perkebunan:

b. Agribisnis Perikanan:

c. Teknik Sepeda Motor:

d. Teknik Komputer Jaringan:

Yang Mendaftar

______________________

Trienggadeng, ...............Juni 2015

Panitia,______________________

NIP.

Persyaratan yang harus dilengkapia. Foto Copy Ijazah SLTP/MTsN= 2 Lbr

b. Foto Copy Nilai SKHUN = 2 Lbr

c. Pas Photo hitam putih 3 x 4 Cm = 6 lembar

d. Pas Photo hitam putih ukuran KTP = 2 lbr

e. Photo Copy Rapor semester 3,4 dan 5 di Legalisir Kepala Sekolah

f. Untuk jurusan Teknik Sepeda Motor dimasukkan dalam Map Birug. Untuk jurusan Teknik Komputer Jaringan dimasukkan dalam Map Hijau

h. Untuk jurusan Agribisnis Tanaman Perkebunan dimasukkan dalam Map Kuning

i. Untuk jurusan Teknik Komputer Jaringan dimasukkan dalam Map Merah

(Map disediakan oleh pihak SMKN Trienggadeng)

j. Formulir ditempelkan pas photo dan lampirkan semua persyaratan.

No.