FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S2)TAHUN AKADEMIK 2013/2014

PASCASARJANA FAKULTAS EKONOMI DAN BISNISUNIVERSITAS BRAWIJAYAMALANG

KEMENTERIAN PENDIDIKAN &KEBUDAYAANPROGRAM PASCASARJANAFAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYAFORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER (S2)

1. Nama Lengkap: 2. Tempat & Tanggal Lahir: tgl. bln. thn. 3. Jenis Kelamin: Laki-lakiPerempuan4. Golongan Darah: AB OAB5. Alamat Rumah: No. Telp. No. HP. 6. Alamat di Surat: No. Telp. 7. Instansi: 8. NIP/NIK/SK Yayasan: 9. Pangkat/Golongan: 10. Alamat Instansi: No. Telp. 11. Pengalaman Pendidikan :Perguruan TinggiFakultasJurusanTanggal LulusIPK

12. Program Studi Pilihan: Program Magister Manajemen Program Magister Ilmu Ekonomi Program Magister Akuntansi

13. Kelas: (Penuh Waktu) (Paruh Waktu )14. Sumber Biaya: Sendiri InstansiBPPS Lain-Lain, sebutkan 15. TPA / TOEFL: /

____________ - - - - -

Tanda Tangan & Nama TerangCatatan : Beri tanda pada pilihan AndaFormulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN &KEBUDAYAANPROGRAM PASCASARJANAFAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKANPASCASARJANA FAKULTAS EKONOMI DAN BISNISUNIVERSITAS BRAWIJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a: N I P: Jabatan: Instansi:

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Magister ____________ Program Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya Tahun Akademik _____/_____maka,

Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya.

Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya.

Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor.

_________ - -

Menyetujui,Pimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor, Pendaftar,

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : Beri tanda pada pilihan Anda Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN & KEBUDAYAANPROGRAM PASCASARJANAFAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIKPROGRAM MAGISTER

1.Nama Lengkap: 2.Program Studi : 3.Pengenalan terhadap Pendaftar : - sebagai mahasiswa selama ______ tahun - sebagai bawahan selama tahun - sebagai kolega selama tahun4.Penilaian akademik terhadap pendaftar untuk mengikuti program pendidikan Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pendaftar akan, berhasil dengan memuaskan cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pendaftar, bersedia memberikan pertimbangan tidak bersedia memberikan pertimbangan7. Identitas pemberi rekomendasiNama lengkap : Jabatan: Alamat: No. Telp.

- -

Tanda Tangan & Nama TerangCatatan : Beri tanda pada pilihan AndaFormulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan

PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN S2

Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama: __________________________________NIP.: __________________________________Jabatan: __________________________________Instansi: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

Menugaskan kepada:

Nama: __________________________________NIP.: __________________________________Jabatan: __________________________________Instansi: __________________________________________________________ __________________________________________________________

Untuk mengikuti program pendidikan pascasarjana (S2) di Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya Malang.

Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.

_________________, - -

_________________________