:

A D IV KEBIDANAN

B D IV FISIOTERAPI

C D IV OKUPASI TERAPI

D D IV ORTOTIK PROSTETIK

NOMOR PENDAFTARAN : (Diisi oleh panitia)

NAMA LENGKAP :

JENIS KELAMIN : 1 = LAKI-LAKI 2 = PEREMPUAN

TINGGI BADAN : Cm

BERAT BADAN : Kg

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ………………………………………….. / …………………………………………………….

ALAMAT LENGKAP : ………………..…………………………. RT / RW : ……………………………

………………..…………………………. Kota/Kab : ……………………………

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTAFORMULIR PENDAFTARAN

SIPENMARU PROGRAM DIPLOMA IV TRANSFERTAHUN AKADEMIK 2011/2012

PILIHAN JURUSAN/PRODI

(Lingkari)

Desa/Jalan :

(Tempat tinggal) Kecamatan :

POLI

TEKN

IK KESEH

ATAN

SURAKARTA

………………..…………………………. Kota/Kab : ……………………………

………………..………………………….

KODE POS:

NAMA ORANG TUA / WALI :

AGAMA : 1 = ISLAM 3 = KATHOLIK 5 = BUDHA2 = KRISTEN 4 = HINDU

ASAL SEKOLAH/AKADEMI :

KEWARGANEGARAAN (√ ) :

1. Foto copy Ijazah

2. Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar

3. Surat Keterangan dari Instansi (untuk yang Tugas Belajar)

4. Bukti pembayaran biaya pendaftaran

Surakarta, …………………………………

(Tempat tinggal) Kecamatan :

Propinsi :

Telp : ……………………….……………………….……

………………………………………………………………………………………………………………..

WNI WNA

KELENGKAPAN BERKAS *Diisi oleh panitia

(………………………………………..) (……………………………………………….) Petugas Pendaftaran Nama Lengkap peserta

(………………………………………..) (……………………………………………….)