Download - Formulir Pendaftaran Prgoram d4 Transfer(1)
:
A D IV KEBIDANAN
B D IV FISIOTERAPI
C D IV OKUPASI TERAPI
D D IV ORTOTIK PROSTETIK
NOMOR PENDAFTARAN : (Diisi oleh panitia)
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN : 1 = LAKI-LAKI 2 = PEREMPUAN
TINGGI BADAN : Cm
BERAT BADAN : Kg
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ………………………………………….. / …………………………………………………….
ALAMAT LENGKAP : ………………..…………………………. RT / RW : ……………………………
………………..…………………………. Kota/Kab : ……………………………
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTAFORMULIR PENDAFTARAN
SIPENMARU PROGRAM DIPLOMA IV TRANSFERTAHUN AKADEMIK 2011/2012
PILIHAN JURUSAN/PRODI
(Lingkari)
Desa/Jalan :
(Tempat tinggal) Kecamatan :
POLI
TEKN
IK KESEH
ATAN
SURAKARTA
………………..…………………………. Kota/Kab : ……………………………
………………..………………………….
KODE POS:
NAMA ORANG TUA / WALI :
AGAMA : 1 = ISLAM 3 = KATHOLIK 5 = BUDHA2 = KRISTEN 4 = HINDU
ASAL SEKOLAH/AKADEMI :
KEWARGANEGARAAN (√ ) :
1. Foto copy Ijazah
2. Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
3. Surat Keterangan dari Instansi (untuk yang Tugas Belajar)
4. Bukti pembayaran biaya pendaftaran
Surakarta, …………………………………
(Tempat tinggal) Kecamatan :
Propinsi :
Telp : ……………………….……………………….……
………………………………………………………………………………………………………………..
WNI WNA
KELENGKAPAN BERKAS *Diisi oleh panitia
(………………………………………..) (……………………………………………….) Petugas Pendaftaran Nama Lengkap peserta
(………………………………………..) (……………………………………………….)