FORMULIR PENDAFTARANPRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)FAKULTAS DAKWAH DAN KOMUNIKASI UNISNU JEPARA TA. 2014/2015

Nama Lengkap: .....................................................NIM / NIRM: ........... / ......................................Semester: .....................................................Program: RegulerNon RegulerTransfer S.1 Double Degree *Kelas: A B C D E F*Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan*Tempat, Tanggal Lahir: ......, .............................................Alamat Lengkap: RT : .........., RW : ............, Desa : .......................................................... Kab./ Kota : .............................................................................................Nomor HP/Telp: .....................................................Email: .....................................................Pekerjaan: .................................................................Tempat Kerja: .................................................................

Pas foto3x4

Jepara, .............................................................

Nama mahasiswa,

________________________________ Nama terang & tanda tangan

* Berilah tanda checklist didalam kotak untuk opsi yang dipilih.

Check list persyaratan :Pas Foto ukuran 3x4 = 1 lembarBiaya pendaftaranPiagam KKL