SURAT PERNYATAAN PESERTAPERTAMINA AWARD 2014

Kepada Yth.PANITIA PELAKSANA PERTAMINA AWARD 2014PT Pertamina (Persero)Jl. Medan Merdeka Timur No. 1 A Jakarta Pusat 10110

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Ir. Joni SiswandiTempat Tanggal Lahir: Bandung, 02 Desember 1954No. KTP: 3273240212540001Umur: 60 tahunPekerjaan: Pensiunan PNS dikaryakan di LSM Instansi: Dewan Pemerhati Kehutanan dan Lingkungan tarar Sunda (DPKLTS)No HP: 08122357799 - 08172327799Alamat: Jl. Golf Dalam H-1 Cisaranten Bina Harapan Bandung (KTP)Alamat Baru: Komp. Panorama Alam Parahyangan E-6 Jl. A. H. Nasution Km 7 Bandung

Dengan ini saya menyatakan bahwa profil, CV Biografi, bukti-bukti prestasi yang berjudul pelaksanaan Program Pemberdayaan Masyarakat Desa Hijau Mandiri (PMDHM) adalah benar dalam rangka pengabdian untuk masyarakat, bersifat orisinil dalam penyusunan program tersebut.

Semua data yang dikirimkan adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari ditemukan kesalahan, saya bertanggung-jawab tentang perihal tersebut dan sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan secara langsung didiskualifikasi dari seleksi Pertamina Award 2014.

Jakarta, 27 November 2014

Pemohon,Materai 6000

(Joni Siswandi)H A L A M A N P E N G E S A H A NPERTAMINA AWARD 2014

Kategori: Pertamina Sobat Bumi

PesertaNama: Ir. Joni SiswandiUmur: 60 tahunPekerjaan: Pensiunan PNS dikaryakan di LSMInstansi: Dewan Pemerhati Kehutanan dan Lingkungan tatar Sunda (DPKLTS)Alamat: Jl. Golf Dalam H-1 Cisaranten Bina Harapan Bandung (KTP)Alamat Baru: Komp. Panorama Alam Parahyangan E-6 Jl. A. H. Nasution Km 7 Bandung

No. Telp/Hp: 08122357799 - 08172327799Email: jonsisdpklts@gmail.com

PertaminaNama Lengkap :No. Pekerja:Alamat Kantor:No. Telp/Hp:Email:

Jakarta, 27 November 2014

Mengetahui,Peserta

( Ir. Joni Siswandi)

Pertamina

(_____________________)

CURRICULUM VITAEPESERTA PERTAMINA AWARD 2014

DATA DIRI PESERTAPas Photo 4x6 (Berwarna)

Nama Lengkap: Ir. Joni Siswandi

Panggilan: Joni

Tempat, Tanggal Lahir: Bandung, 02 Desember 1954

Jenis Kelamin: Laki-Laki/Perempuan

Alamat Sekarang: Komp. Panorama Alam Parahyangan E-6 Jl. A.H. Nasution Km 7 Bandung

Nomor KTP: 3273240212540001

Alamat KTP: Jl. Golf Dalam H-1 Cisaranten Bina Harapan Bandung

No. Telp Rumah: -

No. HP/Telp Seluler: 08122357799 - 08172327799

E-mail: jonsisdpklts@gmail.com

Blog: -

Akun Twitter: -

Akun Facebook: -

RIWAYAT PENDIDIKAN

NoTingkat PendidikanNama dan TempatTahun Kelulusan

1SDSDN IV di Bandung1966

2SMPSMPN VII di Bandung1969

3SMASMAN X di Bandung1972

4Sarjana MudaAkademi Ilmu Kehutanan di Bdg1978

5Sarjana 1UNLAM Banjarbaru1983

6

7

RIWAYAT RISET/PENGHARGAANJika lebih, pilih yang terbaik

1.Judul: -

Tema: -

Deskripsi singkat : -

2.Judul: -

Tema: -

Deskripsi singkat: -

3.Judul: -

Tema: -

Deskripsi singkat: -

Bersama ini saya menyatakan bahwa berkas yang saya kirimkan ke PT. Pertamina (Persero) sebagai syarat untuk mendaftar sebagai seleksi Pertamina Award 2014 adalah benar. Apabila di kemudian hari, data yang saya kirimkan adalah tidak benar maka saya yang bertindak atas nama sendiri, siap diberikan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 27 November 2014

Ir. Joni Siswandi