FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU - ukdc.ac.id ?· FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS…

Download FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU - ukdc.ac.id ?· FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS…

Post on 14-Mar-2019

220 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARUUNIVERSITAS KATOLIK DARMA CENDIKA

Jl. Dr. Ir. H. Soekarno 201

Nomor Pendaftaran :

Nama Peserta :

Jenis Kelamin* : Laki-laki / Perempuan

Agama :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Alamat Rumah :

Alamat Sekarang :

Kode Pos :

Nomor Telepon :

Nomor HP :

E-mail :

Kewarganegaraan :

INFORMASI PENDAFTARAN

Jalur Penerimaan :

Pilihan Pertama :

Pilihan Kedua :

Waktu Perkuliahan* : Pagi / Sore

Status Lulus* : Belum Lulus / Tidak Lulus / Lulus

Nama Sekolah :

Alamat :

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARUUNIVERSITAS KATOLIK DARMA CENDIKA

Jl. Dr. Ir. H. Soekarno 201 Surabaya 60117 Telp. (031) 5946482, 5995924, 5914157

Fax. (031) 5939625

BIODATA

laki / Perempuan

INFORMASI PENDAFTARAN

: Pagi / Sore

: Belum Lulus / Tidak Lulus / Lulus

SEKOLAH ASAL

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS KATOLIK DARMA CENDIKA

Surabaya 60117 Telp. (031) 5946482, 5995924, 5914157

Kode Pos :

Telepon :

Tahun Masuk :

Status :

Jurusan :

Tahun Ijazah :

STTB / SKHUN : Jumlah Pelajaran :

Nilai rata-rata :

UNAS : Jumlah Pelajaran :

Nilai rata-rata :

Nilai Rapor : Kelas 1 : (Semester ganjil)

(Semester genap)

Kelas 2 : (Semester ganjil)

(Semester genap)

Kelas 3 : (Semester ganjil)

(Semester genap)

KELUARGA

Jumlah Saudara :

Alamat Asal :

Nomor Telepon :

Nama Ayah :

Pendidikan Ayah :

Pendapatan :

Pekerjaan :

Nama Ibu :

Pendidikan Ibu :

Pendapatan :

Pekerjaan :

HOBI / MINAT

UKM I :

UKM II :

UKM III :

LAIN - LAIN

Mengetahui UKDC dari :

Direferensikan oleh :

Nomor Telepon :

Keterangan : *Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. Telp Rumah/ HP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bertindak selaku orang tua / wali dari calon Mahasiswa baru Unika Darma Cendika Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. Pendaftaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jurusan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fakultas . . . . . . . . . . . . . . .di Unika Darma Cendika Surabaya. Dengan ini menyatakan sanggup memenuhi ketentuan sebagai berikut :

A. Bersedia membayar biaya studi 1. Uang Pembinaan sebesar Rp 1.200.000,- dibayar sekali lunas pada saat pengembalian

formulir pendaftaran. 2. Uang Pengembangan sebesar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .dibayar :

Sekali lunas pada saat pengembalian formulir pendaftaran. Angsuran . . . kali,sebesar Rp. . . . . . . . . . , pelunasan tanggal . . . . . . . . . . . . . .

3. Uang SPP Semester I Tahun Akademik 2015/2016 sebesar Rp. ...dibayar : Sekali lunas pada saat pengembalian formulir pendaftaran. Angsuran. . . . . . . . . . . . . kali, terakhir pelunasan tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Keterangan : - Beri tanda pada kotak pilihan cara pembayaran.

B. Bagi calon mahasiswa baru Unika Darma Cendika Tahun Akademik 2015/2016 yang mengundurkan diri karena diterima di Perguruan Tinggi Negeri Program S1 Reguler melalui jalur SNMPTN, maka : 1. Menerima kembali biaya studi yang telah disetorkan, dipotong 50%. 2. Menyerahkan bukti penerimaan di Perguruan Tinggi Negeri Selambat-lambatnya 7 hari

setelah pengumuman hasil SNMPTN. C. Bagi calon mahasiswa baru Unika Darma Cendika Tahun Akademik 2015/2016 yang

mengundurkan diri karena diterima di Program S1 Reguler atau Non Reguler di Perguruan Tinggi Swasta selain Unika Darma Cendika atau karena hal lain, maka biaya studi yang disetorkan tidak dapat ditarik kembali.

D. Bagi calon Mahasiswa Baru Unika Darma Cendika Tahun Akademik 2015/2016 yang tidak lulus UNAS (belum mempunyai ijazah) diijinkan mendaftar sebagai Mahasiswa Baru Unika Darma Cendika dan wajib menempuh program Paket C untuk mendapatkan ijazah Paket C.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan akan kami laksanakan dengan tanggung jawab. Surabaya, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mengetahui, Yang membuat pernyataan Orang Tua / Wali Ka. Biro Konsultan Pendidikan (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )