FORMULIR PENDAFTARANCALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN) TEMATIK

TAHUN 2015Yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama Lengkap: TAUFIK RIZKIANDI2. NIM/Prodi: 10611028 / Biologi3. Tempat, Tanggal Lahir: Jakarta, 13 Mei 19934. SKS Lulus, IPK: 91, 2.385. Agama: Islam6. Alamat di Bandung: Jalan Rahayu Utara No. 11 A Kel. Pasteur, Kec. Sukajadi, KOTA BANDUNG Kodepos 401617. No. Hp/Email: 083890778666 /taufik.rizkiandi@gmail.com8. Nama Orang Tua/Wali: Tatang Hidayat9. Alamat Orang Tua/Wali: Jalan Pulo Sirih Barat 8 Blok FE NO 427, RT 002, RW 015, Kel. Jakasetia, Kec. Bekasi Selatan, KOTA BEKASI Kodepos 17147Dengan ini saya mendaftar sebagai calon peserta KKN Tematik (KKN-T) tahun 2015 yang akan dilaksanakan bulan Juni-Juli 2015 dan saya bersedia menaati semua peraturan dan prosedur yang berlaku selama acara/kegiatan tersebut.

Bandung, April 2015

Calon Peserta,

(TAUFIK RIZKIANDI)

NIM 10611028