HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN INFORMATIKA

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANUNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

Sekretariat : Jl. Raya Telang, Kampus UTM PO BOX 02 Kamal-Bangkalan. Telp. 081939383642

FOTO PENDAFTAR PENGURUS HIMAPIA 2015-2016

NAMA LENGKAP :

NIM :

SEMESTER :

PROGRAM STUDI :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

AGAMA :

ALAMAT RUMAH :

ALAMAT KOS :

NO. TELEPON / HP :

HOBBI :

MOTTO HIDUP :

MOTIVASI MASUK HIMAPIA : ________________

________________

________________

DIVISI YANG AKAN DI PILIH : A. PENALARAN DAN KEILMUAN B. MINAT BAKAT

C. PENGKADERAN D. HUMAS E. DISKOMINFO

F. KEWIRAUSAHAANKeterangan : *) hapus yang tidak perlu

Pas Foto

3 x 4

HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN INFORMATIKA

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANUNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

Sekretariat : Jl. Raya Telang, Kampus UTM PO BOX 02 Kamal-Bangkalan. Telp. 081939383642

ALASAN MEMILIH DIVISI :

RIWAYAT PENDIDIKAN :

PENDIDIKAN FORMALNO NAMA LEMBAGA KETERANGAN

PENDIDIKAN NON FORMALNO

NAMA LEMBAGA KETERANGAN

PENGALAMAN ORGANISASI NO NAMA ORGANISASI JABATAN KETERANGAN

HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN INFORMATIKA

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANUNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

Sekretariat : Jl. Raya Telang, Kampus UTM PO BOX 02 Kamal-Bangkalan. Telp. 081939383642

SURAT KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap   : .........................................................................................................

Nomor Induk Mahasiswa : .........................................................................................................

Program Studi : .........................................................................................................

Dengan senantiasa mengharap Ridlo Allah SWT, dengan kesadaran diri dan sesuai dengan hati nurani

saya, saya menyatakan bahwasanya saya BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *) untuk menjadi bagian

dari pegurus HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN INFORMATIKA (HIMAPIA) Universitas

Trunojoyo Madura periode 2015 dan saya SIAP melaksanakan amanat yang saya emban/terima dengan

sebaik-baiknya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya, semoga Allah SWT senantiasa

melimpahkan taufiq dan hidayah-Nya kepada kita semua.

Bangkalan,_____________2015

Pendaftar

NIM.

Keterangan : *) hapus yang tidak perlu