PANITIA PELAKSANA INTERMEDIATE TRAININGBADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS ILMU PENDIDIKANUNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

PERIODE 2011-2012

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap :Nama Panggilan :Tempat / tanggal lahir :Agama :Jenis Kelamin :Alamat Asal Daerah :Alamat Sekarang :Jurusan / Prodi :Angkatan :No Telp / Hp :Alamat Email :Motto :

Alasan Mengikuti Kegiatan :

Organisasi yang pernah atau sedang diikuti:No Organisasi Jabatan Tahun

Peserta

( ...................................)

Contact Person: Adhy. 085343877300 (Ketua Panitia) Nunu. 085343726717 (Sekretaris Panitia)

“Kembalikan Antropologi Kampus”

Photo3 x 4