formulir pendaftaran

Situbondo, ………Mei 2015Perihal : Lamaran menjadi Panwascam

Kecamatan ……………………Kepada,Yth. Ketua Panwaslih

Kabupaten SitubondoDi-

SITUBONDO

Yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a : ………………………………………………………………………………….

Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………….

Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………….

Agama : ………………………………………………………………………………….

Tempat : ………………………………………………………………………………….

tanggal lahir/umur : ………………………………………………………………………………….

Pendidikan : ………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………….

Nomor Telepon/Hp : ………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan lamaran kepada Ketua Panwaslih Kabupaten Situbondo untuk menjadi Panwaslih Kecamatan di wilayah Kecamatan …………………………….

Sebagai bahan pertimbangan berikut ini saya lampirkan hal-hal sebagai berikut :

1. Daftar Riwayat Hidup

2. Foto Copy Kartu tanda Penduduk

3. Foto Copy Ijazah Terakhir yang dilegalisir

4. Surat keterangan kesehatan

5. Pas Foto Berwarna Ukuran 4 X 6 sebanyak 6 lembar

6. Persyaratan lainnya yang telah ditentukan oleh Panwaslih Kabupaten Situbondo

Demikian lamaran ini saya buat dengan sebenarnya besar harapan saya untuk dapat diterima sebagai Panwaslih di Kecamatan………………………………

Atas perhatian, pertimbangan dan kebijaksanaanya disampaikan terima kasih

Hormat sayaPemohon

(______________________)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ……………………………………………………………………………

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………………………………………

4. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………

5. Agama : ……………………………………………………………………………

6. Alamat : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

7. No.Telelepon/Hp : ……………………………………………………………………………

8. Status Perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin*)

b. nama istri / suami *)

c. Jumlah Anak ……………..Orang

9. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………………………………

b. …………………………………………………………………………

c. …………………………………………………………………………

d. …………………………………………………………………………

e. …………………………………………………………………………

10. Pengalaman Pekerjaan : a. …………………………………………………………………………

b. …………………………………………………………………………

11. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………………………………

b. …………………………………………………………………………

c. …………………………………………………………………………

12. Penghargaan yang pernah di raih : a. …………………………………………………………………………

(diserati Foto copy bukti-bukti) b. …………………………………………………………………………

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai pendukung dalam

rangka lamaran pekerjaan pada Staf Panwaslih Kabupaten Situbondo tahun 2015.

Situbondo, ……...Mei 2015Yang membuat,

(_________________________)

Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN ANGGOTA

Materai 6000

ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK

Dewan Pimpinan Pusat ...................................................., menerangkan bahwa :

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : …………………………………………………………………..

tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

.…………………………………………………………….........

..………………………………………….....…………………...

berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ......................, yang bersangkutan telah diberhentikan sebagai anggota dan/atau pengurus Partai ............................................ sejak tanggal ..…... bulan ……….... tahun .............. .

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

......………………....….......……..

Dewan Pimpinan Pusat

Partai .........................

(……………………..)

Keterangan:*) Coret yang tidak perlu

Cap

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIKI DAERAH PADA SAAT MENDAFTAR SEBAGAI CALON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : …………………………………………………………………..


tanggal lahir/umur : …………………………………………………………………..

e. Alamat : …………………………………………………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menduduki jabatan Politik, jabatan di pemerintahan

dan Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Miliki Daerah pada saat mendaftar sebagai calon.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di : Situbondo pada tanggal : …………Mei 2015

Yang membuat pernyataan,

(____________________)

Materai 6000

SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH ATAU TIDAK LAGI

MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK


a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : …………………………………………………………………..



e. Alamat : …………………………………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik sejak lahir sampai saat

sekarang ini.


mestinya.

Dibuat di : Situbondo

pada tanggal : …………Mei 2015


(____________________)

Materai 6000

SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PENJARA

KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH


a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : …………………………………………………………………..



e. Alamat : …………………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam

dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih




(____________________)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Materai 6000


a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : …………………………………………………………………..



e. Alamat : …………………………………………………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota Panwas

Kecamatan…………………………………….


mestinya.



(____________________)

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN

USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH


a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : …………………………………………………………………..



e. Alamat : …………………………………………………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panwaslih Kecamatan…………………….

bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan

Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih.


mestinya.



(____________________)

Materai 6000

SURAT PERNYATAANBERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH

DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU


a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : …………………………………………………………………..



e. Alamat : …………………………………………………………………...

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama

penyelenggara pemilu.




(____________________)

Materai 6000

SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH DIKENAKAN SANKSI PEMBERHENTIAN

OLEH PENYELENGGARA PEMILU


a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : …………………………………………………………………..



e. Alamat : …………………………………………………………………...

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Pernah dikenai Sanksi Pemberhentian oleh

Penyelenggara Pemilu.




(____________________)

Materai 6000

formulir pendaftaran

Documents