formulir pendaftaran

5/14/2018 FORMULIR PENDAFTARAN - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-55a931506dcfe 1/4

FORMULIR PENDAFTARAN

PENGURUS BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYAPERIODE 2012 – 2013

Identitas Diri :

1 Nama Lengkap Lisa Yuniarti

2 Nama Panggilan Cha

3 Tempat, Tgl Lahir Palembang, 6 Juni 1993

4 Alamat Rumah Jalan Tribrata nomor 790 rt 13 rw 04

5 No Telp. Rumah 0711-371270

6 No. HP 0878 97410907

7 Email [email protected]

8 Website -

9 Facebook Lisa Yuniarti / [email protected]

10 Skype Lisayuniarti

11 Yahoo Messenger -

12 Cita – cita Menteri Kesehatan dan Dosen

13 Motto Saya bukanlah yang terbaik namun saya akan

melakukan yang terbaik.

14 Kata Mutiara Efisienkan diri maka kesuksesan akan mengikuti kita.

Foto



A. Riwayat Pendidikan :

B.1. Formal

No Nama Sekolah Tahun

1 TK Putra III Lahat 1999

2 SD Negeri 179 Palembang 2004

3 SMP Negeri 3 Palembang 2007

4 SMA Negeri 3 Palembang 2010

5

B.2. Non-Formal

No Nama Pendidikan Tahun

1 Global English Course 2008

2 LBB LIA 2009

3 Bimbingan belajar GSC 2010

4 Gloria English Course 2011

5 Bimbingan belajar Nurul Fikri 2011

B. Riwayat Prestasi

C.1. Akademik

No Title Tahun

1 Juara 1 Bimbel Sempoa 2004

2 Juara 1 SMP 2006-2007

3 Juara 2 SMA 2009

4

5

C.2. Non-Akademik

No Title Tahun

1 Best dress top kalender 2006

2 Paskibraka Provinsi Sumatera Selatan 2008

3 Putri Favorit SMA Negeri 3 Palembang 2009

4 Terbaik Favorit Putri Samba Bina Husada 2010

5 6 Terbaik peserta pelatihan kepenulisan FLP 2010



C. Riwayat Organisasi :

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

1 PERBASMANTA Sekertaris 2008

2 SSO3 Anggota 2008

3 PASMANTA Ketua Pemilat 2009-2010

4 PAPI SMANTA Anggota 2009-2010

5 Crew An-Najm Anggota 2011

6 Anec Anggota 2011

7 FLP (Forum Lingkar Pena) Anggota div kepenulisan 2011-2012

8 PPI (Purna Paskibraka Indonesia) Anggota bid SDM 2011-2015

9

10

Dengan ini, saya menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar. Dan

saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran data diatas.

2012

Pendaftar,

(LISA YUNIARTI)



**

Form diketik dan di print, lalu disatukan dengan Essay dan dikumpulkan ke:

Fadel Fikri Suharto (PDU Reg’10) Ria Nur Rachmawaty (PDU Reg’10)

M. Habibi Nst. (PDU Reg’10) Yola Febriyanti (PDU Non Reg’10)

M. Anugrah Yusro (PDU Reg’10) Dwika Putri Mentari (PDU Non Reg’10)

Dari tanggal 27 Februari 2012 – 29 Februari 2012

formulir pendaftaran

Documents