formulir klaim rawat inap
TRANSCRIPT
-
(DlIsi I1leh l'MIegang I'rJlfs!TertanggungJ Agar mempercepat proses K1aim, harap semua pertanyaan di bawah ini dijawab dengan benar. lengkap an lelas. Yang berlandatangan dl bawah Inl :
------------------------------------------------------------,
Data Pemegang Polis & Tertan99ung
Nama Pemegang Polis
Nama Teltanggung
No. Polis
Nomor Telepon / Handphone ________________ Nomor KTP I identitas lain :_____________
Menerangkan bahwa:
Data Pasien
Nama Pasien Jenis kelamin . _ Pria Wanita Nama panggilan I nama lain I alias Tempat. TlIflggallahir ; Usia Tahun
.- : Nomor KTP I Identitas lain
Telah dlrawat ina~ ~ada : Periode Perawatan
Nama & alamat Rumah Sakit Dokter yang merawat No. Kartu Pasien
Jika rawat Inal! karena Pen:takit Keluhan & gejala yang menyebabkan masuk rumah sakit Sejak kapan keluhan & gejala tersebut pertama kali muncul Nama I Diagnosa penyakit
Jika rawat inal! karella Kecelakaan Tempa! & tanggal terjadinya kecelakaan Keadaan luka secara !erperinci Krcnologis te~adinya kecelakaan'
Jlka rawat Inal! kaTena ~enyebab lain Apakah penyebab rawat Inap dlsebabkllfl oleh pengarull alkoholl narkotikal obat-obatanl iainnya ?
Apakah anda memlliki ri ayal penyakit yang berhubungan dengan HlQertensi. Kencing manis. Jantung. Paru-paru, Kejlwaan. Bawaan, HIV, atau penyaklt lalnnya ?
Nama Dokterl Rumah SakitJ Puskesmas/ Laboratorlum/ Balal Pengobatan apapun yang pernah anda kunjungi untuk konsultasi penyakit lainnya ?
Polis lain yang dlmillki oleh Tertanggung
Dari (tgl/bln/thn) sid (tgl/bln/thn)
Tanggal I bulan I tahun : DO DO DDDD atau sejak
. DO DO DODD tanggal I bu lan I tahun
o YA D TIDAl< Mohon jelaskano YA D nDAK
Jika Va.
Penyakit Diderita seJak:
Nama Perusahaan Asuransi
Nama ProgramAsuransi No. PolisI Tangoai pons Efektif
ApabiJa Klaim disetujul, pembayaran klaim akan dftransfer ke . Nama No. Rekening Mal!! Uang . Rupiah US$ Bank
Cabang -
AJamat Bank Gunakan lembar lambahan lika diperlu an
PT AXA Milndlrl Flnanciill Serviui Custom.,Co. C..ntr.
AXATower ltGf:JI.P'ol Dr. SiltrloK.ov. lil.l(ullln9lln ClIy J.kam 12940 IndOM,i., Tel: -Hl2 LI 3D05 B71!a Ifi": t
-
IImandlrl PERNYATAAN DAN SURAT KUASA
Dengan ini saya menyatakan ba~lwa saya te la~1 membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan- p~rtany'aa n tersebut di atas dengan lengkap dan benar. Dengan ini saya memberi kuasa yang tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercamum dalam pasal 1813 KUH Perdata kepada setiap Dokter, Klinlk, Rumah Sakit, Puskesmas, Laboratorium, Institusi Medis manapun, Perusahaan Asuransi , Badan Hukum, Lembaga, atau Perorangan yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan Tertanggung, untuk memberitahukan kepada PT AXA Mandiri Financial Services atau mereka yang diberi kuasa olehnya. segala catatan/keteran gan mengenai diri dan keadaan/kesehatan Tertangg ung . Fotocopy dari Surat Kuasa ini sarna ku at dan sah seperti aslinya.
Ditandatangani di _______ __ Tanggal ___1___1____
Tanda tangan dan Nama jelas
Pengajuan K1aim Rawat Inap harus cllsertai dengan dokllmen-dokumen sebagai berikut : o Formulir Klaim Rawat Inap - Asil
D Surat Keterangan Dokter - Asli
o Kwitansi 1bukti pembayaran dari Rumah Sakit dan seluruh perinciannya - Asill Fotokopi Legallslr o Hasil pemeriksaan penunjang (LaboratoriUm, Radlologi , EKG, dll) - Fotokopl
D Dokumen lain yang dianggap perlu
PT AXA Mandlrl An.nclal Services CultomlK (a,. CI!ft1,.
AXA Tower It. GF. JI_ Prof. Dr. atrto Kav. IS, Kun'" gdn Ci ty, JakartJ 12940, Indonesia
Tel: +62 213005 878a l Fax: +61 4 1 jG'US 78001 Emai l, cu'tom"[email protected].~-mand i ri.co.id
H.adOflica
AX}' Tower It. 9,JI. Prof. Or. Satrio Kav. 18. Kuningan City, Jakan:z 12940,Indonesia
Tel: ..62 21 3C05 8888 1Fax: +61 2 1 300'i 8500 IWebsite: www.axa-m.ndiri.co.ldl lifeForm-Healtll-Rev.OOI041200B Nalaman2J2