formulir izin bp pribadi

FORMULIR PERSYARATAN IZIN

BALAI PENGOBATAN UMUM UTAMA

BP 24 JAM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

KRITERIA BALAI PENGOBATAN UMUM UTAMA (24 JAM)

1. BALAI PENGOBATAN UMUM YANG BEROPERASI 24 JAM DENGAN

PELAYANAN KESEHATAN DASAR PARIPURNA, MINIMAL DILAYANI OLEH 2

(DUA) ORANG DOKTER UMUM.

A. PERSYARATAN MINIMAL BANGUNAN TERDIRI DARI :

- RUANG TUNGGU

- RUANG PENDAFTARAN / RUANG ADMINISTRASI

- RUANG PERIKSA

- RUANG OBAT

- RUANG OBSERVASI / RUANG TINDAKAN

- RUANG TOILET / WC PETUGAS-PASIEN

- RUANG ISTIRAHAT DOKTER/PETUGAS LAIN

B. PERSYARATAN KETENAGAAN TERDIRI DARI :

a. SATU DOKTER UMUM SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA

HARIAN KE-SATU YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DI LOKASI

CALON BP

b. SATU DOKTER UMUM SEBAGAI PELAKSANA HARIAN KE-DUA YANG

MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DI LOKASI CALON BP

c. TENAGA BANTU (: BAGIAN ADMINISTRASI, BAGIAN OBAT, BAGIAN

UMUM)

C. FASILITAS SANITASI :

a. TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH (SEPTIC TANK)

b. SARANA AIR BERSIH

c. TEMPAT SAMPAH DLM RUANGAN

d. TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH AKHIR

e. TEMPAT PEMBUANGAN / PENGHANCUR JARUM SUNTIK

f. PENERANGAN & VENTILASI SETIAP RUANGAN ; DALAM KEADAAN BAIK

D. SARANA MEDIS DAN NON MEDIS

ALAT MEDIS STANDAR DAN

OBAT-OBATAN

KURSI TUNGGU

JADWAL KUNJUNGAN DOKTER

MEJA TULIS DAN KURSI

MEJA ALAT INSTRUMEN

MEJA PERIKSA

TEMPAT TIDUR PERIKSA

TEMPAT CUCI TANGAN

LEMARI OBAT

LEMARI ALAT

LEMARI ES (BILA ADA VAKSIN)

POSTER-POSTER KESEHATAN

ALAT ADMINISTRASI :

- BUKU REGISTER PASIEN

- KARTU STATUS PASIEN

- BUKU REGISTER RAWAT JALAN

- BUKU REGISTER OBAT

- BUKU SENSUS HARIAN PENYAKIT

- BUKU VISUM KE POSYANDU &

UKS

- FORM LAPORAN BERKALA (LB 1) ;

BERKOORDINASI DENGAN

PUSKESMAS

CONTOH : DIBUAT PAKAI COP SURAT

INSTANSI/PERUSAHAAN

SURAT IZIN ATASAN SEBAGAI

PENANGGUNG JAWAB MEDIK DAN PELAKSANA HARIAN KE-I

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………….

Dengan ini memberikan izin pada :

N a m a : ………………………………………………………………………..

Jabatan : ……………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………….…..

untuk menjadi Penanggung jawab medik dan Pelaksana harian ke-I pada :

Balai Pengobatan : ………………………………………………………………………..

Alamat : .………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………….

Dengan ketentuan :

a. Tidak menggangu kegiatan tugas rutin selama menjadi penanggung jawab medik dan

pelaksana harian.

b. Hal-hal yang menyangkut aturan kegiatan pada sarana tersebut menjadi tanggung jawab yang

bersangkutan. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, …………………………………

KEPALA ……….

-----------------------------------------------------

FORM. ….


INSTANSI/PERUSAHAAN

SURAT IZIN ATASAN

SEBAGAI PELAKSANA HARIAN ke-2

Nomor :


N a m a : ………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………….

Dengan ini memberikan izin pada :

N a m a : ………………………………………………………………………..

Jabatan : ……………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………….…..

untuk menjadi Pelaksana harian ke-2 pada :

Balai Pengobatan : ………………………………………………………………………..

Alamat : .………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………….

Dengan ketentuan :

a. Tidak menggangu kegiatan tugas rutin selama menjadi pelaksana harian.

b. Hal-hal yang menyangkut aturan kegiatan pada sarana tersebut menjadi tanggung jawab yang

bersangkutan. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, …………………………………

KEPALA ……….

-----------------------------------------------------

FORM. …..


YAYASAN/BADAN HUKUM

Bogor, …………………………

Nomor : Kepada Yth ;

Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Kabupaten Bogor

BALAI PENGOBATAN di

B O G O R

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

: ………………………………………………………..

Atas Nama Badan Hukum/Yayasan :

Nama Yayasan : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

: ………………………………………………………..

Bersama ini kami mengajukan Permohonan untuk memperoleh Izin mendirikan

Balai Pengobatan Swasta.

Nama BP : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

: ………………………………………………………..

Jam Buka : ………………………………………………………..

Dokter Penanggung Jawab dan Pelaksana Harian I :

Nama : ………………………………………………………..

SIP Nomor : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

: ………………………………………………………..

Pelaksana Harian II :

Nama : ………………………………………………………..

SIP Nomor : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

: ………………………………………………………..

FORM….

Sebagai persyaratan izin kami lampirkan data sebagai berikut :

1. Foto Copy Akta Pendirian Yayasan/Badan Hukum

2. Surat Keterangan dari Puskesmas UPTD

3. Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan izin tetangga

4. Denah Ruangan

5. Denah Lokasi/Peta Situasi

6. Daftar Sarana Meubeler

7. Daftar Ketenagaan

8. Daftar Sarana Medis

9. Daftar Obat-obatan

10. Keterangan Bangunan

11. Surat Keterangan Membina Posyandu dan Sekolah UKS

12. Data Dokter Penanggung Jawab + Pelaksana Harian

13. Data Dokter Pelaksana Harian

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, mohon kiranya dapat

diterbitkan menjadi Surat Izin, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

P e m o h o n,

Ketua Yayasan/Badan Hukum

Materai Rp. 6.000,-

( ………..………………………………….)


PUSKESMAS UPTD SETEMPAT

SURAT KETERANGAN

Nomor :


N a m a : ………………………………………………………………………..

NIP/NRPTT : ………………………………………………………………………..

Pangkat/Gol. :.. ………………………………………………………………………

Jabatan : Kepala UPTD

Dengan ini menerangkan bahwa :

Yayasan : …………………..………………………………..…………………

Balai Pengobatan : ……………………….……………………….….………………….

A l a m a t : …………………….………………………….……………………..

: ………………………..……………………………………………..

sarana yang bersangkutan berada diwilayah kerja kami, dan telah memenuhi persyaratan untuk

melaksanakan operasional sebagai Balai Pengobatan Swasta sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bogor, ………………………………..

KEPALA UPTD

( …………………………………….. )

NIP.

FORM….

CONTOH : SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

DARI LINGKUNGAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah warga di sekitar Balai Pengobatan Swasta

Nama : ……………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………….

Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan atas keberadaan/operasionalnya Balai Pengobatan

Swasta tersebut, selama memenuhi ketentuan perundangan yang berlaku.

Demikian, Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bogor, ………………………………..

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

1. ………………………………………… TTD. ………………

2. . ………………………………………… TTD. ………………

3. . ………………………………………… TTD. ………………

4. . ………………………………………… TTD. ………………

5. . ………………………………………… TTD. ………………

MENGETAHUI,

KETUA RW. KETUA RT.

( …………………..……….. ) ( ……………………………… )

KEPALA DESA

Materai Rp. 6000,-

( ……………………………… )

FORM….

PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB

MEDIK DAN PELAKSANA HARIAN BALAI PENGOBATAN


N a m a : ……………………………………………………………………

Tempat / Tgl. lahir : ……………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menjadi Penanggung Jawab Medik dan

Pelaksana Harian ke-I selama masa izin berlaku pada :

Balai Pengobatan : ….…………………………………………………………………

A l a m a t : .….…………………………………………………………………

..……………………………………………………………………

1.Dimulai sejak Balai Pengobatan Swasta tersebut tidak akan bekerja pada lebih dari 2 (dua)

Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta pada saat yang bersamaan, dan tidak akan digantikan oleh

tanaga medis lain diluar data ketenagaan pada BP. tersebut.

2. Dengan ini saya menyatakan tidak sedang dalam pendidikan spesialis.

Apabila akan menempuh pendidikan spesialis maka saya sebagai penenggung jawab medik

bersedia untuk diganti.

Bila dikemudian hari saya terbukti melanggar ketentuan diatas,maka saya siap diberikan sanksi

sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Bogor, ………………………..

Yang membuat pernyataan

(Materai Rp. 6000,-)

( …………………………….. )

FORM ….

PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI

PELAKSANA HARIAN BALAI PENGOBATAN


N a m a : ……………………………………………………………………

Tempat / Tgl. lahir : ……………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menjadi Pelaksana Harian ke-2 selama masa izin

berlaku pada :

Balai Pengobatan : ….…………………………………………………………………

A l a m a t : .….…………………………………………………………………

..……………………………………………………………………

Dimulai sejak Balai Pengobatan Swasta tersebut tidak akan bekerja pada lebih dari 2 (dua)

Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta pada saat yang bersamaan, dan tidak akan digantikan oleh

tanaga medis lain diluar data ketenagaan pada BP. Yang bersangkutan.

Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Bogor, ………………………..

Yang membuat pernyataan

(Materai Rp. 6000,-)

( …………………………….. )

FORM….


YAYASAN/BADAN HUKUM

SURAT KETERANGAN

Nomor : ………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Yayasan : ………………………………..

Sebagai pemilik sarana :

Balai Pengobatan : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..

: …………………………………………………………………………..

Menerangkan bahwa kami ikut membina :

A. Posyandu :

1. Nama Posyandu : …………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………..

2. Nama Posyandu : …………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………..

B. Sekolah UKS :

Nama SD/MI : …………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………..

Demikian, Surat Keterangan ini kami buat sebagai salah satu syarat kelengkapan izin mendirikan

Balai Pengobatan Swasta

Bogor,

MENGETAHUI,

Ketua Yayasan,

Kepala Puskesmas : …………………….

( ………………………………………. ) ( ……………………………………… )

NIP/NRPTT.

FORM ….


YAYASAN/BADAN HUKUM

KETERANGAN BANGUNAN

A. PAPAN NAMA :

- N a m a : Yayasan ……………………………………………………………

: Balai Pengobatan ; ………………………………………………….

- Ukuran : 1 x 1,5 m

- Huruf : Cetak, Warna huruf hitam, Dasar Putih.

B. RUANGAN :

- Ruang Tunggu : ………….. x …………… m

- Ruang Adm./Daftar : ………….. x …………… m

- Ruang Pemeriksaan : ………….. x …………… m

- Ruang Obat : ………….. x …………… m

- Ruang Observasi : ………….. x …………… m

C. ALAMAT : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

D. STATUS BANGUNAN

- Milik Sendiri / Sewa *) : Copy Surat kepemilikan atau sewa menyewa (terlampir)

*) coret yang tidak perlu

Bogor, ………………………………

Ketua Yayasan,

( …………………………………. )

FORM….

DAFTAR SARANA MEUBELER

Nama BP : ……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………………

NO RUANGAN NAMA BARANG JUMLAH KET.

1. Ruang Tunggu - Kursi Tunggu

2. Ruang Administrasi - Meja Tulis

- Kursi

- Rak buku

- Lemari

3. Ruang Obat

- Rak Obat

- Lemari obat

- Meja

4. Ruang Periksa

- Meja Periksa

- Kursi

- Lemari Alat

- Meja intrumen

- Lemari Es

- Wastafel

5. Lain-lain

- Poster-poster

- Tempat sampah

Bogor, ………………………..

Penanggung Jawab, Ketua yayasan,

( ………………………………. ) ( ……………………………… )

FORM….

DAFTAR KETENAGAAN

Nama BP : ……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………………

NO JENIS TENAGA NAMA PENDIDIKAN KET.

1. Dr. Penanggung Jawab/

Pelaksana harian ke-1

2. Pelaksana Harian ke-2

3. Tata Usaha :

1. Urusan Umum

2. Urusan Keuangan

4. Tenaga Lain

(Perawat)

Bogor, ………………………..


( ………………………………. ) ( ……………………………… )

FORM….

DAFTAR SARANA MEDIS

Nama BP : ……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………………

NO JENIS ALAT SATUAN JUMLAH KET.

Bogor, ………………………..


( ………………………………. ) ( ……………………………… )

FORM….

DAFTAR OBAT - OBATAN

Nama BP : ……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………………

NO JENIS OBAT NAMA OBAT JUMLAH KET.

1. ANALGETIK

2. ANTIBIOTIK

3. ANTIPIREPTIK

4. DST……….

CATATAN : Daftar di atas dikembangkan sesuai kenyataan yang sudah dimiliki

Bogor, ………………………..


( ………………………………. ) ( ……………………………… )

FORM….

CHEKLIST PERSYARATAN IZIN

BALAI PENGOBATAN UMUM UTAMA (24 JAM) NAMA BP : …………………………………………………………………….…

ALAMAT : ………………………………………………………………….……

NOMOR TLP. : ………………………………AN. PEMOHON…………………….

NO. PERSYARATAN LKP BELUM

LKP

1 Surat Permohonan bermaterai cukup

2 Foto Copy Akta Pendirian Yayasan/Badan Hukum

3 Surat Keterangan dari UPTD Puskesmas Kecamatan setempat

4 Surat Pernyataan tidak keberatan izin lingkungan tetangga pada

kertas segel/Materai cukup.

5 Denah Ruangan

6 Denah Lokasi/Peta Situasi

7 Daftar Sarana Meubeler

8 Daftar Ketenagaan

9 Daftar Sarana Medis

10. Daftar Obat-obatan yang akan digunakan

11. Surat Keterangan Membina 2 Posyandu dan 1 Sekolah UKS dari

Yayasan di ketahui oleh Kepala Puskesmas setempat

12. Keterangan Bangunan

13. Data Dokter Penanggung Jawab & Pelaksana harian 1

a. Foto Copy KTP yang masih berlaku

b. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab &

Pelaksana harian (bermaterai Rp. 6.000,-)

c. Foto Copy SK pengangkatan sebagai PNS/TNI/ Karyawan

swasta/Selesai masa bakti bagi pasca PTT

d. FOTO COPY SIP DAN PERSETUJUAN TEMPAT

PRAKTIK DI LOKASI BP

e. Surat Pernyataan Izin atasan langsung sebagai dokter

Penanggung Jawab dan Pelakana Harian (bila bekerja di

Instansi Pemerintah/Swasta)

14 Data Dokter Pelaksana Harian 2

a. Foto Copy KTP yang masih berlaku

a. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai Pelaksana harian

(bermaterai Rp. 6.000,-)

b. Foto Copy SK pengangkatan sebagai PNS/TNI/ Karyawan

swasta/Selesai masa bakti bagi pasca PTT

c. FOTO COPY SIP DAN PERSETUJUAN TEMPAT

PRAKTIK DI LOKASI BP

d. Surat Pernyataan Izin atasan langsung sebagai dokter

Pelaksana harian (bila bekerja di Instansi Pemerintah/Swasta)

15 MAP PLASTIK PUTIH (TRANSPARAN)

FORM….

CONTOH PAPAN NAMA BP UTAMA

1,5 m2

1 m2

BALAI PENGOBATAN

FAJAR MEDIKA --------------------------------------------------------------------------------

YAYASAN SENTOSA

Buka : Tiap Hari Kerja

J a m : 24 JAM

Alamat : Jln.. Raya Sukahati No. 25 RT. 02/08 Ds. Sukahati

Kec. Cibinong Kab. Bogor (Telp. 0251. 663366)

Izin Nomor : 445.9/007/BP/Diskes/02

formulir izin bp pribadi

Documents