Formulir Calon Anggota KOPERASI MAHASISWA UNIKU 2015/2016

1. Nama Lengkap:2. Tempat, tanggal lahir:3. NIM4. Jenis Kelamin:5. Agama:6. Fakultas/Prodi:7. Alamat rumah/kos:8. No telp & HP: 9. Motivasi menjadi anggota:

Dengan menandatangani formulir di bawah ini, maka saya menyatakan bersedia mengikuti proses perekrutan anggota KOPMA UNIKU dan peraturan yang tercantum dalam anggaran dasar dan anggaran rumah tangga KOPMA UNIKU.

, .................... Yang Menyatakan

( )