formulir persyaratan administrasi bakal calon …
TRANSCRIPT
FORMULIR
PERSYARATAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON KETUA
STIKES SUKABUMI
PERIODE 2021 - 2023
PRESENTASI
CALON KETUA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
PERIODE 2021-2025
NAMA CALON :
JABATAN FUNGSIONAL :
I. VISI
II. MISI
Form-01-PPR
III. RENCANA STRATEGIS
IV. ACTION PLAN 2014 -2018
Form-02-PPR
FORMULIR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON KETUA STIKES SUKABUMI
I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Agama :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin
6. Alamat Rumah (saat ini) :
Telepon :
Fax :
7. Alamat Rumah (tetap) :
Telepon :
Fax :
8. Nomor Handphone :
9. Email 1 :
10. Email 2 :
Pas Foto 4X6
Form-02-PPR
11. No. KTP / Passport :
12. No. Wajib Pajak (NPWP) :
13a. Jenjang Jabatan Akademis (JJA) : 13b. Pangkalan JJA/Asal Institusi :
*) Coret yang tidak sesuai
II. DATA KELUARGA
A. Isteri / Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1
dst
3. Bapak & Ibu Kandung
NO NAMA TANGGAL LAHIR
/ UMUR PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5
1
2
4. Bapak & Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL LAHIR
/ UMUR PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5
1
2
5. Saudara Kandung
NO NAMA Jenis Kelamin TANGGAL
LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6
1
dst
orm-02-PPR
III. RIWAYAT PENDIDIKAN
(dimulai dari pendidikan yang paling akhir sampai dengan akademi)
Nama Perguruan Tinggi :
Status : Dalam Negeri / Luar Negeri*
Bidang :
Tahun Lulus :
Gelar :
Nama Perguruan Tinggi :
Status : Dalam Negeri / Luar Negeri*
Bidang :
Tahun Lulus :
Gelar :
Nama Perguruan Tinggi :
Status : Dalam Negeri / Luar Negeri*
Bidang :
Tahun Lulus :
Gelar :
Nama Perguruan Tinggi :
Status : Dalam Negeri / Luar Negeri*
Bidang :
Tahun Lulus :
Gelar :
Form-02-PPR
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
No. Nama Dari Sampai Nama Perusahaan Jabatan/Posisi Keterangan Jabatan/Posisi (bulan, (bulan, / Instansi Atasan
tahun) tahun) Langsung
1
2
3
4
dst
V. RIWAYAT MEMIMPIN
A. Perguruan Tinggi / Institusi Pendidikan
No. Nama Dari Sampai Nama Perguruan Jabatan/Posisi Keterangan Jabatan/Posisi (bulan, (bulan, Tinggi Atasan
tahun) tahun) Langsung
1
2
3
4
dst
B. Pemerintahan
No. Nama Dari Sampai Nama Instansi Jabatan/Posisi Keterangan Jabatan/Posisi (bulan, (bulan, Atasan
tahun) tahun) Langsung
1
2
3
4
dst
Form-02-PPR
C. Perusahaan
No. Nama Dari Sampai Nama Jabatan / Keterangan Jabatan/Posisi (bulan, (bulan, Perusahaan Posisi Atasan
tahun) tahun) Langsung
1
2
3
4
dst
D. Kemasyarakatan/Organisasi Profesi
No. Nama Dari Sampai Nama Organisasi Jabatan / Keterangan Jabatan/Posisi (bulan, (bulan, Posisi Atasan
tahun) tahun) Langsung
1
2
3
4
dst
VI. PENGALAMAN BERWIRAUSAHA
No. Nama Bidang Dari Sampai Lokasi Jumlah
Perusahaan/Institusi (bulan, (bulan, Karyawan
tahun) tahun) (orang)
1
2
3
dst
Form-02-PPR
VII. PRESTASI DAN PENGHARGAAN
Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara/i terima.
No. Nama Bidang Pemberi Tahun
Tingkat Keterangan Penghargaan Penghargaan (Lokal/Nasional/
Internasional)
1
2
3
4
dst
VIII. SIMPOSIUM/SEMINAR/WORKSHOP/KARYA ILMIAH/BUKU
A. Simposium/Konferensi/Seminar/Workshop
No. Nama Kegiatan Lama Tahun Tempat Keterangan
(Hari) (Pemakalah/Peserta)
1
2
3
4
dst
B. Karya Ilmiah
No. Judul Karya Ilmiah Tahun Penulis Keterangan
Utama/Anggota (majalah, proceeding,
jurnal, dll)
1
2
3
dst
Form-02-PPR C. Buku
No. Judul Buku yang diterbitkan Tahun
terbit
Jumlah
Halaman
Penulis Utama/
Anggota Penerbit
1
2
3
4
dst
IX. KERJASAMA YANG PERNAH DIKEMBANGKAN
No. Nama Kegiatan Mitra Dari Sampai Bidang Referensi
Kerjasama (bulan, (bulan, Kerjasama (keterlibatan
tahun) tahun) ybs.)
1
2
3
4
dst
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang diisi adalah benar. Jika dikemudian hari ternyata data tersebut terbukti tidak benar, maka saya bersedia dinyatakan gagal dalam proses pemilihan Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi.
Sukabumi…………..,…………..,…………
(Nama Lengkap dan ttd)
Form-03-PPR
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI
KETUA SEKOLAH TINGGIILMU KESEHATAN SUKABUMI
PERIODE 2021-2025
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
NIDN :
Tempat/Tgl.Lahir
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : Dosen Tetap Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi
Alamat Rumah :
Dengan ini membuat peryataan sebagai berikut:
1. Bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi
periode 2021-2025.
2. Bahwa saya akan mengikuti semua proses dari tahap penjaringan, penyaringan dan tahap
pemilhan Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi periode 2021-2025.
3. Bahwa saya akan memenuhi semua persyaratan yang sudah ditetapkan dalam statuta dan
Peraturan Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi.
4. Bahwa saya akan menepati jadwal penyerahan berkas administrasi dan jadwal lainnya yang
sudah ditetapkan oleh senat.
Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk kelancaran
pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud
Sukabumi,.........................2021
Yang Menyatakan
Materai 10000
(___________________________)
Form-04-PPR
SURAT PERNYATAAN
SETIA PADA NEGARA KESATUAN REPlUBLIK INDONESIA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
NIDN :
Tempat/Tgl.Lahir
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : Dosen Tetap Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi
Alamat Rumah :
Dengan ini membuat peryataan sebagai berikut:
1. Bahwa saya akan setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan
Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945.
2. Surat Peryataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai bakal calon/calon
Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi periode 2021-2025.
Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk kelancaran
pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud
Sukabumi,.........................2021
Yang Menyatakan
Materai 10000
(___________________________)
Form-05-PPR
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT DALAM ORGANISASI TERLARANG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
NIDN :
Tempat/Tgl.Lahir
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : Dosen Tetap Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi
Alamat Rumah :
Dengan ini membuat peryataan sebagai berikut:
1. Bahwa saya tidak pemah terlibat dalam organisasi terlarang sebagaimana yang ditetapkan oleh
Pemerintah Republik Indonesia.
2. Bahwa saya pada saat ini tidak menjadi pengurus atau anggota organisasi terlarang sebagaimana
yang ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai bakal calon/calon Ketua
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi periode 2021-2025
Sukabumi,.........................2021
Yang Menyatakan
Materai 10000
(___________________________)
Form-06-PPR
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN KETENTUAN DALAM STATUTA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a
NIDN :
Tempat/Tgl.Lahir
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : Dosen Tetap Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi
Alamat Rumah :
Apabila saya terpilih dan diangkat menjadi Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi periode
2021-2025, dengan ini membuat peryataan sebagai berikut:
1. Sanggup melaksanakan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam statuta Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Sukabumi yang berlaku.
2. Setiap langkah kebijakan yang berhungan dengan bidang akademik, harus mendapat
pertimbangan senat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi terlebih dahulu dan dilaporkan
kepada Pengurus Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi.
3. Membuat ketentuan/peraturan pelaksana sebagaimana yang diamanatkan dalam statuta
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukanimi yang berlaku.
Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun,
dan apabila dikemudian hari saya ingkar, bersedia dikenakan sanksi oleh Pengurus Yayasan
Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Sukabumi,.........................2021
Yang Menyatakan
Materai 10000
(___________________________)
Form-07-PPR
SURAT PERNYATAAN SANGGUP BERKERJA SAMA DENGAN YAYASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a
NIDN :
Tempat/Tgl.Lahir
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : Dosen Tetap Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi
Alamat Rumah :
Apabila saya terpilih dan diangkat menjadi Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi periode
2021-2025, dengan ini membuat peryataan sebagai berikut:
1. Sanggup bekerja sama dengan Pengurus Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa
Sukabumi. 2. Setiap langkah kebijakan yang berhungan dengan bidang non-akademik, akan selalu
dikordinasikan terlebih dahulu dengan Pengurus Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi.
3. Melaporkan setiap perkembangan bidang akademik kepada Pengurus Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi.
4. Membuat Laporan Keuangan setiap trivvulan, dan Laporan Tahunan pada akhir Tahun Akademik kepada Pengurus Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi.
5. Menyampaikan Recana Anggaran Tahun Akademik untuk dapat pengesahan dari Pengrus Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi.
6. Melapokan situasi dan kondisi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi pada setiap kesempatan kepada Pengurus Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi.
Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari saya ingkar, bersedia dikenakan sanksi oleh Pengurus Yayasan
Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sukabumi,.........................2021
Yang Menyatakan
Materai 10000
(___________________________)
Form-08-PPR
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MELAKUKAN PLAGIAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a
NIDN :
Tempat/Tgl.Lahir
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : Dosen Tetap Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi
Alamat Rumah :
Dengan ini membuat peryataan sebagai berikut:
1. Bahwa saya tidak pemah melakukan PLAGIAT sebagaimana yang diatur dalam ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Pemerintah Republik Indonesia.
2. Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai bakal calon/calon Ketua
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi periode 2021-2025.
Demikian Surat Peryataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata peryataan ini tidak benar, saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku di Indonesia.
Sukabumi,.........................2021
Yang Menyatakan
Materai 10000
(___________________________)
Form-09-PPR
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJALANIHUKUMAN DISIPLIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a
NIDN :
Tempat/Tgl.Lahir
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : Dosen Tetap Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi
Alamat Rumah :
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut:
1. Bahvva saya tidak pemah menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.
2. Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai bakal calon/calon Ketua
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi periode 2021-2025.
Demikian Surat Peryataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata peryataan ini tidak benar, saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku di Indonesia.
Sukabumi,.........................2021
Yang Menyatakan
Materai 10000
(___________________________)
Form-10-PPR
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a
NIDN :
Tempat/Tgl.Lahir
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : Dosen Tetap Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi
Alamat Rumah :
Dengan ini membuat peryataan sebagai berikut:
1. Bahvva saya tidak sedang menjalani tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan.
2. Surat Peryataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai bakal calon/calon Ketua
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi periode 2021-2025.
Demikian Surat Peryataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata peryataan ini tidak benar,
saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku di Indonesia.
Sukabumi,.........................2021
Yang Menyatakan
Materai 10000
(___________________________)
Form-11-PPR
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENDAHULUKAN KEPENTINGAN BERSAMA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a
NIDN :
Tempat/Tgl.Lahir
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : Dosen Tetap Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa Sukabumi
Alamat Rumah :
Dengan ini membuat peryataan sebagai berikut:
1. Apabila saya diangkat sebagai Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi periode 2021-
2025, maka saya sanggup akan mendahulukan kepentingan bersama sivitas akademika dari
pada kepentingan saya pribadi.
2. Surat Pemyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan sebagai bakal calon/calon Ketua
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi periode 2021-2025.
Demikian Surat Pemyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari temyata pemyataan ini tidak
benar, saya bersedia dikenakan sanksi oleh Pengurus Yayasan Pendidikan Tinggi Kusumah Bangsa
Sukabumi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sukabumi,.........................2021
Yang Menyatakan
Materai 10000
(___________________________)
Form-12-PPR
SURAT REKOMENDASI
NO. …………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a :
NIP :
Status /Jabatan : Anggota Senat STIKes Sukabumi / Yayasan
Jabatan Fungsional :
A l a m a t :
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan di bawah ini, untuk
mengikuti proses pemilihan Bakal Calon Ketua, karena dipandang memenuhi kualifikasi
yang dipersyaratkan untuk dicalonkan sebagai Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Sukabumi periode 2021 – 2026.
N a m a :
NIP :
Status : Guru Besar/Anggota Senat/Wakil Dosen
Jabatan Fungsional :
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukabumi,
Yang merekomendasikan,