Formulir Beasiswa D3, S1, Kedokteran, Spesialis,S2 dan S3Hal: Permohonan Bantuan BeasiswaKepada Jenjang D3,S1,Kedokteran, Spesialis , Yth. Gubernur Kaltim S2 dan S3Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. KaltimDi -SamarindaYang bertanda tangan dibawah ini :Nama Lengkap: MuhammadFauziRamadhaniNo. KTP: 6472020204920001Tempat/Tgl Lahir: Samarinda/02041992Alamat Sesuai KTP: JL. Bung TomoAlamat Sekarang: JL. Bung Tomo RT.010 No. 02 Samarinda SeberangNo. HP: 081347968683Alamat E-mail: Ramadhani5094@gmail.comPerguruan Tinggi: Universitas mulawarmanJenjang: S1Jurusan: FisikaProgram Studi: FisikaSemester: 8NIM/NIRM: 1107045065IP Komulatif : 3,46Khs Terakhir: -Nama Bank: Bank BPD KaltimNo. Rekening: 0017003156Nama Bapak: M HalidNama Ibu: Siti MasniahAlamat Orang Tua/HP: JL. Bung Tomo RT.010 No. 02 Samarinda SeberangDengan ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa Kaltim Cemerlang tahun anggaran 2015 dengan melampirkan beberapa persyaratan yaitu :1) Pas Photo terbaru 3 x 4 (2 lembar );2) Surat Keterangan aktif Kuliah (asli) 1 lembar;3) Foto Copy KTP, Kartu Keluarga yang dan foto copy Buku rekening (salah satu bank konvensional BRI,BNI,BTN,BCA, Bank Kaltim dan Bank Mandiri) masing-masing dilegalisir;4) Melampirkan foto copy kartu keanggotaan veteran yang dilegalisir atau surat keterangan lainnya yang menerangkan bahwa mahasiswa tersebut adalah anak/cucu veteran oleh LVRI Kab/Kota(bagi beasiswa veteran)5) Surat keterangan miskin/tidak mampu dari lurah/Kepala Desa/ Camat (asli) sebanyak 1 lembar bagi beasiswa miskin.6) Foto Copy Passport dan Visa bagi pengusul beasiswa internasional;7) Surat Keterangan naik tingkat dari perguruan tinggi (asli) bagi beasiswa internasional;8) Foto copy Ijazah jenjang sebelumnya bagi pemohon beasiswa S2 dan S39) Foto Copy KHS terakhir bagi semester 2 dan transkrip nilai bagi semester 2 keatas yang dilegalisir perguruan tinggi , foto copy Kartu mahasiswa, KHS semester 1 sampai semester akhir bagi semester 2 keatas (tidak legalisir);10) Foto Copy SK pengangkatan guru dari pimpinan lembaga pendidikan yang dilegalisir sebanyak 2 lembar bagi beasiswa tutor PAUD;11) Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun yang diketahui oleh perguruan tinggi;12) Surat pernyataan bukan PNS/karyawan BUMN/BUMD bermaterai.13) Surat keterangan telah diterima diperguruan tinggi (bagi mahasiswa baru kedokteran Unmul)14) Foto copy Sertifikat sebagai juara pada even kejuaraan minimal tingkat Provinsi (bagi beasiswa berprestasi/Reward)Samarinda 25 juni 2015

)* Hanya bagi warga KaltimMuhammad Fauzi Ramadhani)* Menggunakan Map warna Merah Tua untuk Diploma1107045065)* Menggunakan Map warna kuning untuk Sarjana)* Menggunakan Map Warna Hijau Untuk S2 dan Spesialis)* Menggunakan Map Warna Cokelat Untuk S3