FORMULIR BANTU

PEMERIKSAAN KESEHATAN I (PERTAMA) CALON JEMA’AH HAJI

PUSKESMAS : PEMURUS DALAM

NAMA CALON JEMA’AH HAJI : ....................................................................................

Bin/Binti ....................................................................

JENIS KELAMIN : Pria/Wanita *)

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ....................................................................................

Usia : ......................Tahun

PENDIDIKAN TERAKHIR : ....................................................................................

PEKERJAAN : ....................................................................................

STATUS PERKAWINAN : ....................................................................................

ALAMAT LENGKAP : Jalan ..............................................................................................................

.......................................................................................................................

RW : .......................... RT : ............................... No. : .................................

Kelurahan : ...................................................................................................

Telp. : ............................................ Kode Pos : ............................................

KELUARGA TERDEKAT

a. DiArab Saudi

Nama : .....................................................................................

Alamat : .....................................................................................

b. Di Indonesia

Nama : .....................................................................................

Alamat : .....................................................................................

NO. REGISTER PUSKESMAS : .....................................................................................

NO. BUKU KES. JEMA’AH HAJI : .....................................................................................

DOKTER PEMERIKSA

NAMA : .....................................................................................

JABATAN : .....................................................................................

TANGGAL PEMERIKSAAN : .....................................................................................

ANAMNESA PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA, KONDISI/ PENYAKIT

RESIKO TINGGI / RT ( Beri Tanda √ )

Pasca Stroke Tukak Lambung Hipertropi Prostat

Epilepsi Tyrotoxicosis Perdarahan Pervaginum

Psikosis Diabetes Mellitus Obesitas

Hipotensi Keganasan/ Tumor Ganas Kekurangan berat badan Menyolok

Hipertensi Kusta Type MB Mimisan

Penyakit Jantung Rhematoid Usia Lanjut (> 60 Tahun )

TB Paru Alergi Obat Sindroma Netrotik

Asthma Alergi Makanan / Lainya Kehamilan

Cirrhosis Hepatis Gangguan Faal Ginjal Gangguan Haid

Hepatitis Batu Ginjal

1

Photo4 x 6 cm

A. FAKTOR RESIKO CALON JEMAAH HAJI

Faktor resiko jema’ah haji adalah kondisi kesehatan

jemaah haji ( Penyakit, Gangguan Fungsi dll) yang

jelas diketahui dan dapat menyebabkan peningkatan

kejadian penyakit berupa :

1. Usia

2. Gender

3. Status Gizi

4. Status Resiko Tinggi

5. Tingkat Pengetahuan

6. Perilaku dan Budaya

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (RPS) Riwayat Kesehatan Sekarang Meliputi :

(1) Penyakit Menular Tertentu

(2) Penyakit / Disabilitas

RPS didisi dengan keluhan, gejala, tanda, Onset,

Faktor perubah yang meringankan atau memperberat

kronologi, yang dialami / dirasakan sampai dengan

saat dilakukanya pemeriksaan kesehatan termasuk

penyakit degeneratif terkontrol.

2. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU (RPD) RPD Diisi dengan hasil investigasi tentang semua

penyakit yang pernah diderita (termasuk operasi yang

pernah dijalani), ditulis secara Kronologis.

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (RPK) RPK di isi dengan riwayat medis anggota keluarga

yang mempunyai hubungan darah/ Genetik dan

diketahui memiliki pengaruh terhadap status

kesehatan.

2

C. PEMERIKSAAN FISIK

- Di isi sesuai hasil pemeriksaan dengan

menggunakan alat terstandart.

- Tekanan darah dengan tensimeter air raksa

- Nadi dengan 3 jari selama 1 menit

- Suhu dengan termometer air raksa di Aksila,

2 Menit

3. Postur

- Rumus IMT

IMT = Berat Badan

Tinggi Badan (m) x Tinggi Badan (m)

- Nilai :

- 20 = Kurus

- 21-24= Normal

- 25= Gemuk

4. Kulit

- Hindari Isian : dalam bahasa normal (dbn),

tak ada kelainan (tak), atau semacamnya,

warna kulit, Kontinyuitas, Bekas Luka, Ujud

kelainan Kulit (ukk), ddsb.

- Cyanosis : Ya/ Tidak

- Ikterus : Ya/ Tidak

- Edema : Ya/ Tidak

- Turgor : Baik/ sedang/ Jelek

5. Kepala

- Hindari Isian : dalam bahasa normal (dbn),

tak ada kelainan (tak), atau semacamnya,

- Diisi hasil pemeriksaan syaraf kranial dan

tanda kelainan

- Diisi hasil pemeriksaan tajam penglihatan

(Visus), Cornea, Lensa Mata dsb.

3

1. Kesadaran : Baik / Buruk2. Tanda Vital

Tensi : mmHg NadiNapas ● Frek : .............X/Mnt● Frek : .............X/Mnt ● Volume : Cukup/ Kurang● Ritme : ............................... ● Ritme : Reguler/ Ireguler●Suhu : .............................C ● Tegangan : Kuat/Cukup/Lemah

a. Bentuk/Habitus : Proporsional/ Tidak Proporsional Sebutkan : ..................................

b. IMT (Indek Masa Tubuh) : ....................................................Tinggi Badan (TB) : ...............................CmBerat Badan (BB) : ...............................Kg

c. Rasio LPP : ....................................................Lingkar Pinggang : ...............................CmLingkar Panggul : ...............................Cm

a. Inspeksi : ________________________________________

b. Palpasi : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

a. Inspeksi (Termasuk Bentuk Simetrisitas): ___________________ __________________________________________________________________________________________________________

b. Pemeriksaan saraf Kranial:_______________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

c. Mata : Normal / Tidakd. Telinga : Normal / Tidake. Hidung : Normal / Tidakf.Tenggorokan dan Mulut: Normal / Tidak

- Diisi Fungsi Pendengaran, Membran Typani,

Canalisauditivae, dsb.

- Diisi kondisi anatomis dan fungsinya.

- Diisi hasil pemeriksaan tonsil, gigi geligi,

lidah, rongga mulut, dsb.

6. Leher

- Hindari Isian : dalam bahasa normal (dbn),

tak ada kelainan (tak), atau semacamnya,

- Leher : Normal/

Tidak, Jelaskan .................................

...........................................................

7. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening

- Hindari Isian : dalam bahasa normal (dbn),

tak ada kelainan (tak), atau semacamnya,

8. Dada- Hindari Isian : dalam bahasa normal (dbn), tak ada kelainan

(tak), atau semacamnya,

- Hindari Isian : dalam bahasa normal (dbn), tak ada kelainan (tak), atau semacamnya,

- Jantung (Kardiovaskuler)(1) Tekanan Vena Jagularis (Jagular Venous Pressure)(2) Pergeseran Impuls Alikal(3) Kuat Angkat Impuls apikal(4) Bunyi Jantung Tambahan(5) Murnur (Bising) Jantung(6) Pembesaran Jantung(7) Konfigurasi Jantung

- Paru-Paru(1) Kelainan Bentuk Dada

4

a. Inspeksi : ________________________________________

b. Palpasi : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

a. Inspeksi : ________________________________________

b. Palpasi : ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

a. Umum Inspeksi : ________________________________________

________________________________________ Palpasi : ________________________________________

________________________________________ Perkusi : ________________________________________

________________________________________ Auskultasi:________________________________________

________________________________________

b. Jantung Inspeksi : ________________________________________

________________________________________ Palpasi : ________________________________________

________________________________________ Perkusi : ________________________________________

________________________________________ Auskultasi:________________________________________

________________________________________

c. Paru Inspeksi : ________________________________________

________________________________________ Palpasi : ________________________________________

________________________________________ Perkusi : ________________________________________

________________________________________ Auskultasi:________________________________________

________________________________________

(2) Retraksi otot pernapasan(3) Fremitus paru(4) Pekak Paru(5) Bunyi nafas Normal/ Abnormal(6) Pengembangan Paru

9. Perut : meliputi semua organ dalam perut- Hindari Isian : dalam bahasa normal (dbn), tak ada kelainan

(tak), atau semacamnya,- Perut (Abdomen) Meliputi :

(1) Venektasi(2) Nyeri Tekan epigastrium(3) Hepatomegali(4) Splenomegali(5) Asites(6) Massa Intra Abdominal abnormal(7) Hernia(8) Perabaan Ginjal(9) Nyeri Ketok Sudut Kostovertebral

Hati Normal/ tidakLimpa Normal/ TidakBising Usus Normal/ TidakAscites Ya/ TidakHernia Ya/ TidakPembesaran Uterus Ya/ Tidak

10. Ekstremitas- Hindari Isian : dalam bahasa normal (dbn), tak ada kelainan

(tak), atau semacamnya,

- Inspeksi termasuk Bentuk-bentuk simetrisitas

- Pemeriksaan Refleks termasuk Refleks biseps, triseps, patela Archiles, Babinski

Bentuk Normal/ tidakGerakan Normal/ TidakRefleks Normal/ Tidak

11. Rektum dan Urogenetik- Hindari Isian : dalam bahasa normal (dbn), tak ada kelainan

(tak), atau semacamnya,

Gijal Normal/ tidakProstat Normal/ TidakGenitalia Normal/ Tidak

5

a. Umum Inspeksi : ________________________________________

________________________________________ Palpasi : ________________________________________

________________________________________ Perkusi : ________________________________________

________________________________________ Auskultasi:________________________________________

________________________________________

b. Jantung Inspeksi : ________________________________________

________________________________________ Palpasi : ________________________________________

________________________________________ Perkusi : ________________________________________

________________________________________ Auskultasi:________________________________________

________________________________________

c. Paru Inspeksi : ________________________________________

________________________________________ Palpasi : ________________________________________

________________________________________ Perkusi : ________________________________________

________________________________________ Auskultasi:________________________________________

________________________________________

a. Umum Inspeksi : ________________________________________

________________________________________ Palpasi : ________________________________________

________________________________________ Perkusi : ________________________________________

________________________________________ Auskultasi:________________________________________

________________________________________

b. Sistem/ Khusus Hati (lever) : _________________________________

_________________________________ Limpa (Spleen) : _________________________________

_________________________________ Gastri Intestinal : _________________________________

_________________________________

a. Inspeksi : __________________________________ __________________________________

b. Kekuatan Otot : __________________________________ __________________________________

c. Refleks : __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

a. Umum Rektum __________________________________________

- Palpasi (termasuk colok dubur) ________________________________________________________________________

b. Sistem/ Khusus

Sistem Reproduksi ___________________________________- Inspeksi __________________________________________

_________________________________________________- Palpasi __________________________________________

_________________________________________________Sistem Kemih ___________________________________- Inspeksi __________________________________________

_________________________________________________- Palpasi __________________________________________

_________________________________________________

D. PEMERIKSAAN JIWA

- Hindari Isian : dalam bahasa normal (dbn), tak ada kelainan (tak), atau semacamnya,

Lihat Algoritme pemeriksaan kesehatan jiwa

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium

a. Darah Pokok

- Hemoglobin _________________________________- Laju endapan darah _________________________________- Jumlah Lekosit _________________________________- Hitungan Jenis Lekosit _________________________________- Golongan darah A/B/O/AB- Rhesus (+) / (-)

Lanjut- Gula Darah Sewaktu (GDS) ________________________________- Kolesterol (LDL) ________________________________

b. Urin Pokok

- Mikroskopis Penilaian _______________________________________ Lampiran Hasil _______________________________________

- Makroskopis Penilaian _______________________________________ Lampiran Hasil _______________________________________

- Glukosa Urin Penilaian _______________________________________ Lampiran Hasil _______________________________________

- Protein Urin Penilaian _______________________________________ Lampiran Hasil _______________________________________

Lanjut- Tes Kehamilan Pos/Neg

c. Pemeriksaan Khusus

6

1. Keluhan Somatik tanpa kelainan organika. Tidak adab. Ada (jelaskan) : _____________________________

______________________________

2. Keluhan Psikosomasisa. Tidak adab. Ada (jelaskan) : _____________________________

______________________________

3. Keluhan Mental emosionalc. Tidak adad. Ada (jelaskan) : _____________________________

_____________________________

_______________________________________________ pemeiksaan khusus dapat dilakukan atas_______________________________________________ indikasi_______________________________________________ Sebutkan jenis Pemeriksaanya ?_______________________________________________

2. Elektro Kardio Graft (EKG)a. Lanjut (istirahat) untuk CJH berusia >40 tahun dilakukan

Penilaian (dilampirkan Hasil Pemeriksaan) Pemeriksaan radiologi loraks AP, GDS_______________________________________________ (Gula darah Sewaktu), LDL (Kolesterol)_______________________________________________ dan EKG (bila perlu dengan master’s test)

b. Khusus (kerja)Penilaian (dilampirkan hasil pemeriksaan)______________________________________________________________________________________________

3. Radiologi (lampirkan hasil pemeriksaan RO)a. Lanjut (Istirahat)

Penilaian (dilampirkan hasil Pemeriksaan)____________________________________________________________________________________________

c. Khusus (kerja)Penilaian (dilampirkan hasil pemeriksaan)______________________________________________________________________________________________

4. Bartel Indeks (BAJ) untuk > 60 Tahuna. Skor ________________________________ untuk CJH lansia (usia > 60 tahun)b. Keterangan ________________________________ dilakukan pemeriksaan fungsional

________________________________ Barthel Indeks. Petunjuk Pemeriksaan________________________________ Terlampir.

5. Tes Kebugarana. Metode ________________________________b. Nilai Istimewa/ Baik/ Cukup/ Kurang

Untuk CJH yang bertugas sebagaiPendamping dilakukan tes kebugaranPetunjuk Pengisian terlampir

F. DIAGNOSA1. ____________________________________________ Kode ____________________________2. ____________________________________________ Kode ____________________________3. ____________________________________________ Kode ____________________________4. ____________________________________________ Kode ____________________________5. ____________________________________________ Kode ____________________________

3. KESIMPULAN1. Kategori Mandiri / Observasi/ Pengawasan / Tunda2. Saran/ Anjuran

a. _______________________________________________________________________________b. _______________________________________________________________________________c. _______________________________________________________________________________d. _______________________________________________________________________________e. _______________________________________________________________________________

7

Dokter Pemeriksa

_________________________NIP.

8