Nomor Paspor

Nama Sesuai Paspor

Tempat dan tanggal lahir

Umur

Jenis Kelamin

Kewarganegaraan

Alamat KTP

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

Kode Pos

Pendidikan

Pekerjaan

Pergi Haji

Golongan Darah

Status Perkawinan

3.

4.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

19.

20.

21.

22.

23.

1. Pria

1. Indonesia

2. Wanita

2. Asing

18.

1. SD

1. Pegawai Negeri Sipil

6. Ibu Rumah Tangga

1. Pernah 2. Belum

2. SLTP 3. SLTA 4. D1/D2/D3/SM 5. S1 6. S2 7. S3

2. TNI/POLRI 3. Dagang 4. Tani/Nelayan 5. Swasta

7. Pelajar/Mahasiswa 8.BUMN/BUMD 9.Pensiunan

1. A 2. B 3. AB 4. O

1. Belum Menikah 2. Menikah 3. Janda/Duda

1. Rambut : lurus / ikal / keriting

......................................................................................................................

Bandung, ......................................................................20 _____________

Calon Jamaah Haji

24. Ciri-ciri (coret yang tidak perlu)

Formulir Pendaftaran Haji ini mohon diisi dengan data yang lengkap dan akurat serta gunakan huruf Capital/Cetak/Balok, Terima Kasih

Pas Foto 3x4(berwarna)*

4. Muka : bulat / oval / persegi

2. Alis : tipis / tebal 2. Hidung : tinggi / sedang / rendah

5. Tinggi : _____________ cm 6. Berat : _______________ Kg

No. Telepon/HP

No. RT. RW.

Saya Menyetujui Keberangkatan Haji bersama Safari Suci: 1. Sesuai dengan kondisi-kondisi yang tercantum pada Brosur.2. Perubahan jadwal yang ditetapkan oleh Penerbangan.3. Regulasi dan Kebijaksanaan yang dikeluarkan oleh Kementrian Agama Republik Indonesia mengenai Haji Khusus (ONH Plus): a. Penetapan dan Penentuan Nomor Porsi Haji Khusus setiap tahun berjalan. b. Besaran Biaya Ongkos Naik Haji Khusus.4. Regulasi dan Kebijaksanaan yang dikeluarkan oleh Kementrian Umrah dan Haji Saudi Arabia.

FORMULIR PENDAFTARAN HAJI

Nomor Pendaftaran

Nomor KTP1.

Nama Sesuai KTP2.

Nama Ayah Kandung5.

Paket Haji Kamar* : Dbl / Trp / Quad

Tahun

Alamat Surat*mencantumkan Kode Pos

16.

Alamat Email17.

* Pas Foto:1. Berwarna dengan latar belakang putih, dicetak 80 % wajah.2. Tidak menggunakan seragam dinas (pakaian bebas rapih).3. Untuk wanita berkerudung yang TIDAK PUTIH.4. Ukuran 3x4: 45 lembar dan 4x6 10 lembar.

PERSYARATAN TAMBAHAN:1. Foto Kopi KTP 10 lembar.2. Foto Kopi Kartu Keluarga 2 lembar.3. Foto Kopi Buku Nikah 2 lembar (bagi yang sudah menikah).3. Foto Kopi Paspor 2 lembar (Nama Paspor Tiga Kata). (bagi yang belum mempunyai Paspor melampirkan Foto Kopi Akte Kelahiran 2 lembar).

Catatan:a. Lembar Pertama (putih) untuk Safari Suci.b. Lembar kedua (kuning) untuk Calon Jamaah Haji.

Masa Berlaku