8

LAPORAN KASUS MATIIDENTITASNama pasien

: An. M.STanggal Lahir

: 10/12/2014Usia

: 1 bulan 11 hari

No.CM

: 01.71.39. xx

Nama Ayah

: SudirmanUsia

: 30 tahunPendidikan ayah: SDPekerjaan ayah: BuruhNama Ibu

: EniUsia Ibu

: 23 tahun

Pendidikan Ibu: SD

Pekerjaan Ibu

: Ibu rumah tangga

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Gedegan RT 4/8 Giripurno Ngadi

Tanggal masuk: 10/12/2014 Jam 16.30 WIB

Tanggal meninggal: 31//01/2015 Jam 21.05 WIBLama perawatan : 21 hari Penulis utama

: dr. Sari whardani M. PCo author: dr. Dina Risma (chief bangsal melati 4 Desember), dr. Dony Ronaldo, dr. Arif Handiarsa, dr. Ikhsan, dr. Riana, dr. Hasriza Eka Putra (stase Endokrinologi, Januari 2015), dr. Hendra Purnasidha, dr. Dessy Shinta (stase Neurologi Januari 2015), dr. Lystia, dr. Marshalla Agnes (stase NPM Januari 2015), dr. Alex, dr. Medina Permatawati, dr. Wisnu, dr. Sri Yati ( stase Kardiologi Januari 2015)Periode I

: 10/01/2015 ( Pukul 15.00 )Lokasi

: UGD ( dr. ..............)Anamnesis

Keluhan Utama: Hipoglikemia .(Rujukan RSUD Banyumas dengan hipoglikemia berulang sejak usia 2 jam setelah lahir)Riwayat Penyakit Sekarang : 30 HSMRS lahir bayi laki laki pukul 13.00 dari ibu G1 Po Ao, usia ibu 23 tahun, umur kehamilan 39 +3 minggu. Lahir secara Vakum ekstraksi atas indikasi kala II tak maju. Bayi lahir tak langsung menangis, dilakukan resusitasi sampai dengan tahap awal. A/S 6/9. BBL : 4100 gram, PBL : 52 cm LK: 34 cm LD: 34 cm LP : 33 cm LLA : 13 cm Usia 2 jam :

GDS low dilakukan bolus D10 % 8 cc dan pasang IVFD D10% .............1 jam kemudian ( Pukul 16.00 ) cek GDS : 32 mg/dl, dilakukan bolus D10 % 8 cc

1 jam kemudian ( pukul 17.00 ) cek GDS : 30 mg/dl, kemudian maintenance dengan D10% 10 cc/jam.

1 jam kemudian ( pukul 18.00) cek GDS 198 mg/dl

28 HSMRS, anak kejang berupa.................GDS 17 mg/dl. Apnoe (+).Dilakukan VTP dan kompresi dada Sp O2 tercapai > 90 %. Kejang berulang selang 5 jam. Dan diberikan sibital 80 mg -> kejang berhenti.

14 HSMRS, infus tak bisa di pasang, maintenance dengan ASI 87,5 cc/3 jam.

Riwayat pengobatan :

Manitol,

HCT 40 mg/8jam

Ceftazidime dan amikacin selama 10 hari.................................................................................................................................................Saat di IGD bayi kejang fokal, durasi kurang dari 1 menit, berhenti tanpa pemberian obat. Di lakukan bolus D10% 10 cc via NGTPemeriksaan Fisik Keadaan umum: Tampak lemah, menangis tak kuat, CMTanda Vital: TD : Nadi 158x /mnt, Respirasi 48 x/mnt Suhu 36,8oC, Saturasi oksigen 98% room air, Status Antropometri: Berat badan 4,8 Kg, PB : 52 cm, lingkar kepala 36 cm, lingkar dada : 42 cm Lingkar perut : 41 cm Lingkar lengan atas : 14,5 cm.

Leher:limfonodi tidak teraba

Dada: simetris, tak ada retraksi Jantung: suara jantung 1 tunggal, suara jantung 2 split tak konstan, tidak ada bising, tidak ada gallop.

Paruparu: sonor, suara dasar vesikular normal, tidak ada ronki dan krepitasi, tidak ada wheezing, tidak ada ronki basah basal.

Abdomen: supel, datar, bising usus normal, hepar teraba 2 cm di bawah arcus costarum, lien tidak teraba.Ekstremitas: akral hangat, nadi teraba kuat, waktu pengisian kapiler < 2 detik.Kepala: kejang (+), UUB .............., pupil isokor, diameter 2/2mm, RC +/+.

Pemeriksaan neurologis: kaku kuduk (-), klonus(-), meningeal sign (-). Assesment

Neonatal persistent hipoglikemia BBLB, CB, BMK VE atas indikasi kala II tak maju Neonatal seizures ec susp. hipoglikemiaPlan: Cek DR, elektrolit dan GDS Maintenace D12,5 % 20 cc/jam ( 20 tpm makro ) GIR 6-8KC : 480 ml/hari ~ 20 cc/jam ~ ......................Intake ASI

Konsul dr. Agung Triono, Sp.A

Acc rawat inap di Melati 4

Konsul sub bagian Endokrin

Bila ada kejang lagi beri Fenobarbital maintenance sampau dengan kadar glukosa terkontrol, jika kadar glukosa sudah normal, Fenobarbital di tapp off

Rencana intake ASI 90 ml tiap 3 jam

Advice dr. Yudha Patria, Sp. AK

GIR maksimal 8

Bila IV line belum terpasang bolus D10 % 2 cc/kgbb via NGT

Mon GDS 4-6 jam sekali

Fenobarbital maintenance diberikan 5mg/kgbb/12 jam ~12 mg/12 jam

15.30 : - Intake ASI 90 mlvia NGT

- Cek GDS low : IV line (-), bolus D10% 10 mlPeriode II : Tanggal 10/01/2015 ( Pukul 16.00 )Lokasi : Melati 4 ( dr. Pediana R )S:Menerima pasien baru dari IGD dengan Neonatal persistent hipoglikemia BBLB, CB, BMK VE atas indikasi kala II tak maju, Neonatal seizures ec susp. Hipoglikemia. Tak demam, tak kejang, terpasang NGTInformasi Tambahan

Riwayat Penyakit Dahulu: 5 B SMRS lahir bayi perempuan dari ibu 36 tahun G1P0A0 UK 6 bulan 13 hari, secara SC a/i KPD 2 hari (sebelumnya kehamilan dipertahankan selama 3 hari mendapat terapi (?), tetapi tidak berhasil), lahir langsung menangis, BB 1200 gram dengan panjang badan 39 cm, LK tidak diketahui, lahir tidak biru-biru, langsung dirawat di inkubator RS K selama 30 hari dengan diagnosis, kemudian kondisi memburuk BB 1000 gram, bayi dipindahkan ke ICU dirawat selama 4 hari dengan diagnosis anemia, diberikan oksigen dengan headbox . Sejak Kondisi membaik kemdian bayi pulang (APS) dengan BB 1500 gram.

4 BSMRS kondisi anak menetap, kemudia dibawa ke RS PKU dirawat selama 26 hari, tidak diketahui diagnosis dan terapi yang diberikan disana. Anak sudah bisa menetek, tidak ada batuk maupun riwayat tersedak, kondisi belum membaik, anak pulang APS dengan BB pulang 1200 gram.

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat menderita penyakit DM (disangkal), riwayat kelainan kongenital (disangkal). Riwayat meninggal saat usia balita tanpa penyebab yang jelas disangkalKesan: Tidak terdapat risiko penyakit yang ditularkan ataupun diturunkan saat ini.Riwayat Kehamilan dan Persalinan:ANC: Anak merupakan anak pertama dari P1A0. Usia ibu saat hamil 23 tahun, rutin control di Puskesmas. Imunisasi TT dan mendapat tablet penambah darah. Saat hamil ibu tidak ada keluhan. Lahir secara vakum ekstraksi atas indikasi kala II tak maju.NC: Lahir tak langsung menangis. Apgar score 6/9. mendapat injeksi vit.K, salep mata chloramfenicol, vaksin Hep B BBL : 4100 gr, PB : 52cm.PNC: Dirawat di RSUD Banyumas selama 31 hari. Dirawat di ruang Perina. Selama dirawat GDS bayi tak stabil dan mendapatkan rutin .......................................... mendapat ASI ........................ Kesan: Kehamilan baik, persalinan dan pasca persalinan tidak baik.Riwayat Makanan: 0 bulan sampai sekarang : ASI et libitumRiwayat Perkembangan dan Kepandaian : Motorik kasar : Gerak kurang aktifMotorik halus : ............

Bicara : .............

Sosial : .......................

Kesan: Perkembangan dan kepandaian dalam batas normalRiwayat Imunisasi : Imunisasi setelah lahir : Hep B (+)Kesan: Riwayat imunisasi baik.Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan : Sejak lahir bayi belum pulang ke rumah. Rumah berukuran .............................................Pasien tinggal di rumah bersama ayah dan ibu dalam rumah berlantai semen, beratap genteng. Sumber air dari mata air..................................................................................................................................................Kesan: ..........................................................Pemeriksaaan fisik ( O )

Antropometri :BB : 4800 gram, PB : 52 cm, LK : 34 cm, LD : 42 cm LP : 41 cm LLA : 14,5 cmHAZ : 0 < Z < 2 SD WAZ: 0 < Z < 2 SD WHZ: -2 < Z< 0 SD LLA/U :...................................................LK: ...................................(mikrocephal)

Kesan : status gizi baikKeadan umum : tampak lemah, compos mentisTandaVital: HR 140x/mnt, RR 48 x/mnt, T 36,8 oC, tekanan darah : mmHg, saturasi 96% Leher:Limfonodi tidak teraba, JVP tidak meningkat. Dada: gerak simetris, ada retraksi.

Jantung: batas jantung kesan tidak membesar, suara jantung S1 tunggal, S2 split tak konstan dan terdengar bising.

Paru paru: sonor, suara dasar vesikuler tidak meningkat, tidak terdapat krepitasi dan ronki.

Abdomen: supel, peristaltik tidak meningkat,tonus dan elastisitas normal, hepar teraba 2 cm bawah arcus costa, dan permukaan rata, lien tidak terabaEkstremitas: akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik.

Kepala: LK: 34 cm ( z 200 mg/dl, tidak perlu diberikan Koreksi hipokalemia dengan nebu ventolin Belum perlu koreksi hiponatremia Konsul kardiologi anak Fenobarbital 5 mg / kgbb / 12 jam ~ 12 mg / 12 jam

Periode III : Tanggal 11 20 Januari 2015 Lokasi : Melati 4 ( dr. Pediana (stase Melati 4), dr. Tri Wiyati (chief bangsal Melati 4), dr. Din Alfina (stase Respirologi), dr. Bagus Andi (Stase NPM), Tim Jaga (dr. Eny Dyah, dr. Laura, dr. Lucia Nauli, dr. Alexander Kurniadi)Hari ke- 2 Melati 4

(11-01-2015) Jam .... WIBHari ke-3(12-01-2015) Jam WIB

Subyektif Tidak demam, tak kejangNapas tampak cepat

Obyektif

- Kesan Umumlemah, compos mentislemah, compos mentis

- Tanda utamaHR 108x/mnt, RR 30 x/mnt, t: 37,3C,

SpO2 95%

HR 120x/mnt, RR 30x/mnt, t: 36,7C,

SpO2 .................

- Pemeriksaan fisik

Leher: Limfonodi tidak teraba, JVP tidak meningkat. Dada: gerak simetris, ada retraksi.

Jantung: batas jantung kesan tidak membesar, suara jantung S1 tunggal, S2 split tak konstan dan terdengar bising......................Paru paru: sonor, suara dasar vesikuler tidak meningkat, tidak terdapat krepitasi dan ronki.

Abdomen: supel, peristaltik tidak meningkat, turgor dan elastisitas normal, hepar teraba 2 cm bawah arcus costa, dan permukaan rata, lien tidak terabaEkstremitas: akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik.

Kepala: ubun-ubun belum menutup, konjungtiva tak anemis, sklera tidak ikterik, , pupil isokor 2mm/2mm, reflex cahaya normal, tidak ada dismorfik atau sianosis bibir Status neurologis: gerakan bebas dan kekuatan 5 di keempat ekstremitas, refleks fisiologis normal di keempat ekstremitas, tidak didapatkan reflex patologis, trofi dan tonus normal di keempat ekstremitas, tidak terdapat klonus

Pem. Fisik stasioner

Pemeriksaan penunjang

Pukul 06.00GDS 73 mg/dl -> bolus D10 % 10 10cc

Pukul 07.00 GDS 51 mg/dl

Assessment Persistent hipoglikemia ec hiperinsulinisme Neonatal seizures ec susp. Hipoglikemia dd: Intracranial bleeding Susp. PJB asianotik susp. ASD Persistent hipoglikemia ec hiperinsulinisme Neonatal seizures ec susp. Hipoglikemia dd: Intracranial bleeding Susp. PJB asianotik susp. ASD

Plan: - MedikamentosaMelaporkan kepada dr. Yudha S. P. Sp.AK :

Kondisi pasien saat ini masih dalam kondisi hipoglikemia berulang. Diskusi tetnang penyebab hipoglikemia berulang pada pasie ini kemungkinan karena hiperinsulinema pada ibu.Advice :

Bila masih hipoglikemia < 40 mg/dl bolus D10% 5cc/kgbb ~ 24 cc Evaluasi GDS tiap 4 jam

Konsul Neurologi dan Kardiologi di jam kerja

Saat ini tatalaksana secara konservatif

Pukul 14.00

GDS 41 mg/dl -> bolus D10 % 10ccPukul 16.00

GDS 31 mg/dl -> bolus D10% 5 cc/kgbb ~ 25 cc Cek GDS 1 jam lagi

Pukul 17.00

GDS 16 -> bolus D10% 5cc/kgbb ~ 25 cc

Cek GDS 1 jam lagi

Pukul 18.00

GDS low -> bolus D10% 5cc/kgbb ~ 25 cc

Cek GDS 1 jam lagi

Pukul 19.00

GDS 39 mg/dl

Cek GDS tiap 4 jamPukul 07.00

Mon Ku/Vs/Gds/kejang IVFD D10% 24 cc/jam

GIR ~ 8,3

Jika hipoglikemia < 40 mg/dl bolus D10 % 5cc/kgbb ~ 24 cc

Evaluasi GDS tiap 4 jam

Konsul Neurologi dan Kardiologi

Fenobarbital 5 mg / kgbb / 12 jam ~ 12 mg / 12 jam

Pukul 09.00Melaporan kepada Prof. Madarina, Sp.AK:

Mengenai kondisi pasien dengan hipoglikemia berulang

Advice :

KC holiday Segar ~ 480 ml/hari dengan D 12,5% 8,68 ASI tak dihitung dalam kebutuhan cairan Monitor Balance dan Diuresis

Cek insulin darah

Nifedipin mulai inisial 0,25 mg/kgBB/hari ~ 1,2 mg/ hari Dosis saat ini 0,5 mg/kgBB/hari ~ 0,8mg/8jam (PO)

Dosis bisa dinaikan sampai dengan 0,8mg/kgBB/hari

Evaluasi GDS tiap 4jam

Bila ada symptom hipoglikemi dan GDS < 60mg/dl, bolus D10% 5cc/kgBB ~ 24cc

Visite Prof. Samik, Sp.AK

Advice :

Thoraks Xray

Pukul 11.00

GDS 40mg/dl Bolus D10% 5cc/kgBB ~ 24cc Tunda Thoraks XrayPukul 13.00

GDS .....

Pukul 19.00

GDS Low bolus D10% 10cc via iv line Infus Hipo, sisa 14cc via NGT

Anak tidak kejang. Sudah di coba untuk pemasangan infus, namun infus masih belum bisa terpasang.Pukul 22.00

GDS low

Melaporkan kepada dr. Yudha , Sp.AK :

Kondisi anak stabil, tidak kejang, tidak ada klinis hipoglikemia.

GDS 2x low

Iv line rusak

Intake ASI masuk

Usul :- Monitor intake/GDS/kejang dan tanda-tanda hipoglikemia

- Pasang CVC ( jam kerja )

- Nifedipin 0,5mg/kgBB/hari ~ 0,8mg/8jam (PO)

Advice : ACC

Pukul 02.00

GDS Low

Hari ke-4(13-01-2015) Jam 07.00 WIBHari ke-5(15-01-2015) Jam 07.00 WIB

Skala nyeri

Subyektif Tidak ada klinis hipoglikemi

Obyektif

- Kesan Umumlemah, compos mentis

- Tanda utamaHR 120x/mnt, RR 34x/mnt, t: 36,8C,

HR 160x/mnt, RR 50x/mnt, t: 37,5C,

- Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Assessment Persistent hipoglikemia ec hiperinsulinisme Neonatal seizures ec susp. Hipoglikemia dd: Intracranial bleeding Susp. PJB asianotik susp. ASD Persistent hipoglikemia ec hiperinsulinisme Neonatal seizures ec susp. Hipoglikemia dd: Intracranial bleedingSusp. PJB asianotik susp. ASD

Plan: - MedikamentosaAdvice dr.Yudha,Sp.AK :

Pasang CVC (hub. PICU)

GIR dinaikan hingga 12

CT Scan kepala

Monitor TD

Cek insulin darah

Advice Prof. Samik,Sp.AK :

Pro Echo

Advice dr. Agung Triono, Sp.AK :

Fenobarbital dilanjutkan, jika kejang pertimbangkan ganti fenobarbital IV

Rencana EEG

IVFD D12,5% 29cc/jam dengan GIR 12,3

Pukul 21.00

GDS Low Bolus D10% 10cc/kgBB ~ 24cc

Pukul 01.00

GDS 22mg/dl Bolus D10% 10cc/kgBB ~ 24cc

Hari ke-6

(16-01-2015) Jam WIBHari ke-(17-01-2015) Jam 12.10WIB

Subyektif Tidak demam, Jitternes tidak ada, menetek ASI (+) setiap 2jam, tidak ada tanda hipoglikemiAnak kejang > 1menit, mata melirik, kesan fokal

Obyektif

- Kesan Umumlemah, compos mentisCenderung tidur

- Tanda utamaHR : 150x/menit, RR : 40x/menit, t : 36,80C

HR 180x/mnt, RR 22x/mnt, t:36,8 ,

SpO2 99% (O2 1lpm nasal canul)

- Pemeriksaan fisik

stasioner

Pemeriksaan penunjang

Hasil CT Scan : Hasil EEG :

Hasil Echo :

Assessment

Plan: - MedikamentosaVisite dr. Madarina,Sp.AKAdvice :

Ibu Cek GDP (minimal 10 jam, boleh minum air putih) & GD2jamPP IVFD D10% dengan GIR 12,3 dengan syringe pump NGT aff Menetek sesering mungkinVisite Prof. Herini, Sp.AK

Advice :

Terapi teruskan

Pukul 21.00

GDP ibu 93mg/dl

GD2PP ibu 110mg/dl

Pukul 04.30

Insulin ibu 12,7 Diazepam 5mg Supp kejang teratasi

Pukul13.00

Kejang 2x, mata melirik, kesan fokal

Advice :

Diazepam 5mg supp kejang teratasi

Fenobarbital IV 15mg/kgBB

Periode IV : Tanggal 5 -20 Desember 2014 Lokasi : Melati IV (dr. Rulina )

Hari ke-7(Bangsal Melati 4)

17-01-2015 Jam 13 .00 WIB

Hari ke-67

(08-12-2014) Jam 06.00 WIB

Subyektif Kejang 2x Napas cepat, intake oral dapat masuk dengan dot

Obyektif

- Kesan UmumLemah, compos mentis

- Tanda utamaHR 143 x/mnt, RR 52x/mnt, t: 37,2C,

SpO2 99% (O2 NK 1lpm)

- Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik stationer

Pemeriksaan penunjang

Assessment 1. Chronic Lung Disease

2. Edema laring membaik3. Pneumonia membaik4. Sepsis membaik5. Gizi buruk tipe marasmik fase rehabilitasi H.II6. Failure to thrive7. Susp Pulmonal Hipertensi8. Susp. Inborn error of metabolism9. Phlebitis manus dextra

Plan: - Medikamentosa Diazepam 5mg Supp kejang teratasi

Monitor KU/Kes/VS/BC/WOB/SpO2

Zamel syr 1cc/24jam

Nacl Nasal spray (sterimar) k/p

Seretide 50mcg 2x1 puff

Intake Prenan 30cc/3jam

Hari ini rencana Echo-cardiography dan daftar CT-Scan.

Hasil Echocardiography:

TI trivial, PG 26mmHg

Intracardiac dalam batas normal

Advice spv cardiologi: tak perlu terapi dari cardiologi

Hari ke-69

(10-12-2014) Jam 01.30 WIB

(dr.Lamria)Hari ke-69

(10-12-2014) Jam 07.00 WIB

Subyektif Anak tampak sesak setelah nebu seretide. SHAPE \* MERGEFORMAT

Initial Assesment: Respiratory Failure

Obyektif

- Kesan Umumlemah, compos mentislemah, compos mentis

- Tanda utamaHR 140 x/mnt, RR 53x/mnt, t: 36,4C,

SpO2 97% (O2 1lpm)

HR 182x/mnt, RR 40x/mnt, t: 36,7C,

SpO2 97% (O2 1lpm)

- Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik stasioner

Leher: Limfonodi tak terabaThorax: simetris, retraksi subcostal dalam + retraksi suprasternalCor: S1 tunggal, S2 kesan mengeras, bising jantung (-)Pulmo: Vesikuler, ronchi (+/+), krepitasi (+/+)Abdomen: Supel, suara peristaltic nomalEkstremitas: Akral hangat, nadi kuat, CRT