SMF SARAF RSU DOK II JAYAPURA

IKTHISIAR

Keadaan Pasien

Nama : No. DM:

Umur : Sub:

Alamat :

Ringkasan waktu masuk, perjalanan penyakit.

Anamnesa

Keluhan Utama :

RPS :

RPD :

RIWAYAT SOSIL :

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : GCS :

Tanda vital: TD : mmHg; Nadi : x/m; ST : 0C, Respirasi : x/min.

Status Interna Status Neurologi

1

Kepala/Leher :

Conj. Anemis (-/-),

Sclera ikterik (-/-),

OC (-),

Pembesaran KGB (-/-)

Thorax : simetris, retraksi (-),

SN : vesikuler, Rho (-/-), Whez (-/-),

BJ I-II Reguler

Abdomen :

Ekstermitas :

Rangsangan Meningeal :

Kaku Kuduk (-),

Lasegue/Kerniq : (-/-),

Brudzinski I, II, III (-/-/-)

SO : Mata: Pupil: ,

Diameter ± mm,

RC (-/-),

Reflex kornea (-/-),

GBM :

Wajah:

Motorik :

Sensibilitas :

Vegetatif:

Ma/Mi (-/-),

BAB/BAK (-/-),

RF : BTR (-/-), KPR (-/-), APR (-/-)

RP : Babinsky (-/-), Chadok (-/-), Oppenheim

(-/-), Gonda (-/-), Schaeffer (-/-),

Gordon (-/-).

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa Kerja :

2

DD :

Terapi :

Follow Up Ruangan

Hari /

TanggalCatatan Tindakan

S :

O :

KU :

Kesadaran :

TD : mmHg; N : x/m;

RR : x/m; ST : ºC.

Status Interna :

Kepala/Leher :

Conj. Anemis (-/-),

Sclera ikterik (-/-),

OC (-),

Pembesaran KGB (-/-)

Thorax : simetris, retraksi (-),

SN : vesikuler, Rho (-/-), Whez (-/-),

BJ I-II Reguler

Abdomen :

Ekstermitas :

Status Neurologis :

Rangsangan Meningeal :

Kaku Kuduk (-), Lasegue/Kerniq : (-/-),

Brudzinski I, II, III (-/-/-)

SO : Mata: Pupil:

Terapi :

3

Diameter ± mm,

RC (-/-),

Reflex kornea (-/-),

GBM :

Wajah:

Motorik :

Sensibilitas :

Vegetatif:

Ma/Mi (-/-),

BAB/BAK (-/-),

RF : BTR (-/-), KPR (-/-), APR (-/-)

RP : Babinsky (-/-), Chadok (-/-), Oppenheim

(-/-), Gonda (-/-), Schaeffer (-/-),

Gordon (-/-).

Diagnosa Kerja :

S :

O :

KU :

Kesadaran :

TD : mmHg; N : x/m;

RR : x/m; ST : ºC.

Status Interna :

Kepala/Leher :

Conj. Anemis (-/-),

Sclera ikterik (-/-),

OC (-),

Pembesaran KGB (-/-)

Terapi

4

Thorax : simetris, retraksi (-),

SN : vesikuler, Rho (-/-), Whez (-/-), BJ I-II

Reguler

Abdomen :

Ekstermitas :

Status Neurologis :

Rangsangan Meningeal :

Kaku Kuduk (-), Lasegue/Kerniq : (-/-),

Brudzinski I, II, III (-/-/-)

SO : Mata: Pupil: ,

Diameter ± mm,

RC (-/-),

Reflex kornea (-/-),

GBM :

Wajah:

Motorik :

Sensibilitas :

Vegetatif:

Ma/Mi (-/-),

BAB/BAK (-/-),

RF : BTR (-/-), KPR (-/-), APR (-/-)

RP : Babinsky (-/-), Chadok (-/-), Oppenheim

(-/-), Gonda (-/-), Schaeffer (-/-),

Gordon (-/-).

Diagnosa Kerja :

5

S :

O :

KU :

Kesadaran :

TD : mmHg; N : x/m;

RR : x/m; ST : ºC.

Status Interna :

Kepala/Leher :

Conj. Anemis (-/-),

Sclera ikterik (-/-),

OC (-),

Pembesaran KGB (-/-)

Thorax : simetris, retraksi (-),

SN : vesikuler, Rho (-/-), Whez (-/-), BJ I-II

Reguler

Abdomen :

Ekstermitas :

Status Neurologis :

Rangsangan Meningeal :

Kaku Kuduk (-), Lasegue/Kerniq : (-/-),

Brudzinski I, II, III (-/-/-)

SO : Mata: Pupil:

Diameter ± mm,

RC (-/-),

Reflex kornea (-/-),

GBM :

Wajah:

Motorik :

Sensibilitas :

Terapi

6

Vegetatif:

Ma/Mi (-/-),

BAB/BAK (-/-),

RF : BTR (-/-), KPR (-/-), APR (-/-)

RP : Babinsky (-/-), Chadok (-/-), Oppenheim

(-/-), Gonda (-/-), Schaeffer (-/-),

Gordon (-/-).

Diagnosa Kerja :

Diagnosa Akhir :

Terapi pulang :

Prognosa :

- Quo ad vitam :

- Quo ad Fungsional :

- Quo ad Sanational :

Coass Pemegang Pasien Dokter Penguji

Tri kurniawati, S.Ked dr. Halomoan Saragih, Sp.S

7

8