format ujian saraf.docx
TRANSCRIPT
SMF SARAF RSU DOK II JAYAPURA
IKTHISIAR
Keadaan Pasien
Nama : No. DM:
Umur : Sub:
Alamat :
Ringkasan waktu masuk, perjalanan penyakit.
Anamnesa
Keluhan Utama :
RPS :
RPD :
RIWAYAT SOSIL :
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : GCS :
Tanda vital: TD : mmHg; Nadi : x/m; ST : 0C, Respirasi : x/min.
Status Interna Status Neurologi
1
Kepala/Leher :
Conj. Anemis (-/-),
Sclera ikterik (-/-),
OC (-),
Pembesaran KGB (-/-)
Thorax : simetris, retraksi (-),
SN : vesikuler, Rho (-/-), Whez (-/-),
BJ I-II Reguler
Abdomen :
Ekstermitas :
Rangsangan Meningeal :
Kaku Kuduk (-),
Lasegue/Kerniq : (-/-),
Brudzinski I, II, III (-/-/-)
SO : Mata: Pupil: ,
Diameter ± mm,
RC (-/-),
Reflex kornea (-/-),
GBM :
Wajah:
Motorik :
Sensibilitas :
Vegetatif:
Ma/Mi (-/-),
BAB/BAK (-/-),
RF : BTR (-/-), KPR (-/-), APR (-/-)
RP : Babinsky (-/-), Chadok (-/-), Oppenheim
(-/-), Gonda (-/-), Schaeffer (-/-),
Gordon (-/-).
Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosa Kerja :
2
DD :
Terapi :
Follow Up Ruangan
Hari /
TanggalCatatan Tindakan
S :
O :
KU :
Kesadaran :
TD : mmHg; N : x/m;
RR : x/m; ST : ºC.
Status Interna :
Kepala/Leher :
Conj. Anemis (-/-),
Sclera ikterik (-/-),
OC (-),
Pembesaran KGB (-/-)
Thorax : simetris, retraksi (-),
SN : vesikuler, Rho (-/-), Whez (-/-),
BJ I-II Reguler
Abdomen :
Ekstermitas :
Status Neurologis :
Rangsangan Meningeal :
Kaku Kuduk (-), Lasegue/Kerniq : (-/-),
Brudzinski I, II, III (-/-/-)
SO : Mata: Pupil:
Terapi :
3
Diameter ± mm,
RC (-/-),
Reflex kornea (-/-),
GBM :
Wajah:
Motorik :
Sensibilitas :
Vegetatif:
Ma/Mi (-/-),
BAB/BAK (-/-),
RF : BTR (-/-), KPR (-/-), APR (-/-)
RP : Babinsky (-/-), Chadok (-/-), Oppenheim
(-/-), Gonda (-/-), Schaeffer (-/-),
Gordon (-/-).
Diagnosa Kerja :
S :
O :
KU :
Kesadaran :
TD : mmHg; N : x/m;
RR : x/m; ST : ºC.
Status Interna :
Kepala/Leher :
Conj. Anemis (-/-),
Sclera ikterik (-/-),
OC (-),
Pembesaran KGB (-/-)
Terapi
4
Thorax : simetris, retraksi (-),
SN : vesikuler, Rho (-/-), Whez (-/-), BJ I-II
Reguler
Abdomen :
Ekstermitas :
Status Neurologis :
Rangsangan Meningeal :
Kaku Kuduk (-), Lasegue/Kerniq : (-/-),
Brudzinski I, II, III (-/-/-)
SO : Mata: Pupil: ,
Diameter ± mm,
RC (-/-),
Reflex kornea (-/-),
GBM :
Wajah:
Motorik :
Sensibilitas :
Vegetatif:
Ma/Mi (-/-),
BAB/BAK (-/-),
RF : BTR (-/-), KPR (-/-), APR (-/-)
RP : Babinsky (-/-), Chadok (-/-), Oppenheim
(-/-), Gonda (-/-), Schaeffer (-/-),
Gordon (-/-).
Diagnosa Kerja :
5
S :
O :
KU :
Kesadaran :
TD : mmHg; N : x/m;
RR : x/m; ST : ºC.
Status Interna :
Kepala/Leher :
Conj. Anemis (-/-),
Sclera ikterik (-/-),
OC (-),
Pembesaran KGB (-/-)
Thorax : simetris, retraksi (-),
SN : vesikuler, Rho (-/-), Whez (-/-), BJ I-II
Reguler
Abdomen :
Ekstermitas :
Status Neurologis :
Rangsangan Meningeal :
Kaku Kuduk (-), Lasegue/Kerniq : (-/-),
Brudzinski I, II, III (-/-/-)
SO : Mata: Pupil:
Diameter ± mm,
RC (-/-),
Reflex kornea (-/-),
GBM :
Wajah:
Motorik :
Sensibilitas :
Terapi
6
Vegetatif:
Ma/Mi (-/-),
BAB/BAK (-/-),
RF : BTR (-/-), KPR (-/-), APR (-/-)
RP : Babinsky (-/-), Chadok (-/-), Oppenheim
(-/-), Gonda (-/-), Schaeffer (-/-),
Gordon (-/-).
Diagnosa Kerja :
Diagnosa Akhir :
Terapi pulang :
Prognosa :
- Quo ad vitam :
- Quo ad Fungsional :
- Quo ad Sanational :
Coass Pemegang Pasien Dokter Penguji
Tri kurniawati, S.Ked dr. Halomoan Saragih, Sp.S
7
8