FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

NAMA PANTI/SASANA:

ALAMAT PANTI/SASANA:

TANGGAL MASUK

:

NO. REGISTER

:I. IDENTITAS

A. Nama

:

B. Jenis Kelamin:

C. Umur

:

D. Agama

:

E. Status perkawinan:

F. Pendidikan terakhir:

G. Pekerjaan terakhir:

H. Alamat rumah:II. ALASAN BERADA DI PANTI / SASANA:

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini

2. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. BIOLOGIS

A.1. Pola Makan

A.2. Pola Minum

A.3. Pola Tidur

A.4. Pola Eliminasi (B.A.B / B.A.K)

A.5. Kebersihan diri

B. PSIKOLOGIS

B.1. Keadaan EmosiC. SOSIAL

C.1. Dukungan Keluarga

C.2. Hubungan Antar Penghuni C.3. Hubungan Dengan Orang LainD. SPIRITUAL / KULTURAL

D.1. Pelaksanaan Ibadah

D.2. Keyakinan tentang Kesehatan

E. Aktifitas sehari-hari

F. RekreasiG. PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda Vital:

Keadaan umum:

Kesadaran:

Suhu:

Nadi:

Tekanan darah:

Pernafasan:

Tinggi badan:

Berat badan:

B. Kebersihan perorangan

1. Kepala:

Rambut

Mata

Hidung

Mulut

Telinga

2. Leher:

3. Dada / Thorax

Dada.

Paru-paru

Jantung

4. Abdomen

5. Muskuloskeletal6. Lain-lainH. Keadaan Lingkungan sekitar

VI. INFORMASI PENUNJANG

DIAGNOSA MEDIS

LABORATORIUM

TERAPI MEDIS

FORMAT PENGKAJIAN KELOMPOKTarget group:

I. Dimensi Biologis

1. Usia, jenis kelamin, suku

2. Tingkat tumbuh kembang/maturasi kelompok

3. Masalah kesehatan utama yang lazim

4. ImmunisasiII. Dimensi Psikologis

1. Gambaran diri kelompok

2. Keterampilan koping

3. Insiden dan prevalen masalah psikologis

4. Stressor psikologis di dalam kelompokIII. Dimensi Fisik

1. Lokasi/tempat target group

2. Kondisi lingkungan yang dapat membahayakan (polusi, pertukaran cuaca, risiko, penyakit)

3. Tempat tinggalIV. Dimensi lingkungan sosial

1. Sikap komunitas terhadap target group

2. Status social dan ekonomi target group

3. Pendidikan

4. Pekerjaan

5. Pelayanan kesehatan yang bersifat proteksi

6. Transportasi (termasuk khusus)

V. Dimensi perilaku

1. Kebutuhan nutrisi

2. Merokok

3. Gerak badan

4. Aktifitas rekreasi

5. Perlindungan khusus yang digunakanVI. Dimensi Kesehatan

1. Pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dan yang tersedia2. Sikap terhadap kesehatan dan pelayanan kesehatan

3. Jaminan pemeliharaan kesehatan

4. Sumber daya (SDM, sarana, prasarana)FORMAT PENGKAJIAN KELUARGAI. Data Umum

1. Nama Kepala Keluarga

: diisi dengan nama kepala keluarga

2. Alamat dan nomor telepon lengkap

3. Komposisi Keluarga:

N0NamaJenis

KelaminHubunganUmurPddkanPekerjaan

1Ayah

2Ibu

3Anak

Genogram:

4. Tipe Keluarga

5. Suku

6. Agama

7. Status kelas social :8. Rekreasi keluarga

II. Tahap perkembangan dan sejarah keluarga

9. Tahap perkembangan keluarga saat 10. Tahap perkembangan yang belum terpenuhi dari kesenjangan tahap perkembangan yang seharusnya telah dilaui baik pada keluarga maupun masing-masing anggota keluarga

11. Riwayat Keluarga Inti

12. Riwayat Keluarga Sebelumnya

III. Lingkungan

13. Gambarkan tipe rumah, ruangan, status kepemilikan.gambarkan kondisi rumah

14. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

15. Mobilitas Geografis Keluarga

16. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

17. Sistem pendukung keluargaIV. STRUKTUR KELUARGA

18. Pola komunikasi

19. Struktur kekuatan keluarga

20. Struktur peran

21. Nilai-nilai keluarga V. FUNGSI KELUARGA

22. Fungsi afektif

23. Fungsi Sosialisasi 24. Fungsi perawatan kesehatan, keyakinan-keyakinan, nilai-nilai dan perilaku keluarga VI. Stress dan Koping Keluarga

25. Stress Jangka Pendek dan Jangka Panjang Serta Kekuatan Keluarga26. Kemampuan Keluarga Berespon terhadap Situasi Stressor27. Strategi Koping yang Digunakan28. Strategi Adaptasi DisfungsionalVII. Pemeriksaan fisik head to toe

KomponenBp. Ibu Anak Anak Anak Anak

Kepala

Mata

Hidung

Telinga

Mulut

Leher dan Tenggorokan

Dada

Abdomen

Ekstremitas

Kulit

Kuku

Suhu tubuh

Berat badan

Tinggi Badan

Tekanan darah

VIII. Harapan Keluarga1

2

3

4

5

7

6