format pengkajian askep komunitas,2012

7/27/2019 Format Pengkajian ASKEP Komunitas,2012

1/10

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Puskesmas : Kelurahan/desa :

Nama KK : Pekerjaan :

Umur : Pendidikan :

Suku : Alamat/Dusun :

Agama : No. Telepon/Hp :

Desa : Tanggal Pengkajian:

Nama Pewawancara: NamaYang diwawancarai :

I. IDENTITAS DAN STATUS KESEHATAN KELUARGA (Kepala Keluarga tidak termasuk)

Nama

Umur/tg

l lahir Hub.

Dgn

KK

Pendi

dikan

terakh

ir

Pek

erja

an

Aga

ma

Keluh

an

T

B

B

B

T

DN S P

konj

ungt

iva

Penam

pilan

umum

Riway

at

penya

kit

Riway

at

penya

kit

keturu

nan

Pr

ote

sa

Alat

bantu

Ola

h

raga

Tid

ur

Anal

isa

mas

alah

Ket.

L P

Diberi

penjela

san

tambah

an

untuk

bayi,

balita,

Dok. Perkesmas, 2011 Page1


2/10

WUS,

PUS,

bumil

Alasan :

untuk

memper

mudah

identifik

asi

masala

h

kesehat

an



3/10

OBSERVASI

1. Batas tiap-tiap ruangan yang memiliki fungsi berbeda dalam rumah jelas: a. Ya b. Tidak

2. Jenis rumah : a. Permanen b. Semi Permanen c. Panggung/Kayu d. Lain-lain

3. Jenis lantai : a. Tanah b. Tegel/Keramik c. Plester d. papan E

Lain-lain

4. Dinding rumah terbuat dari : a. Tembok penuh b. Papan kayu c. Bilik d. tembok E

Lain-lain

5. Apakah terdapat ventilasi/ jendela? a. Ya b. Tidak

6. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : a. Ya b. Tidak

7. Kebersihan dalam rumah : a. Bersih b. Tidak bersih

8. Bila tidak bersih disebabkan oleh : a. banyak sisa makanan b. Sampah c. Pasir d. Debu

9. Kebersihan halaman : a. Bersih b. Tidak bersih c. Tidak ada halaman

10. Vektor penular penyakit yang banyak disekitar rumah dan dapat membahayakan kesehatan :

a. Lalat b. Nyamuk c. Kucing d. Anjing e. Unggas f. Kecoa11. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran/WC : a. < 10 m b. > 10 m

12. Kualitas fisik air minum : (Tandai boleh >1)

a. Jernih b. Keruh c. berwarna d. berasa e. berbau f. berbusa

13. Tempat penampungan air : a. Tertutup b. Terbuka

14. Keadaan gentong / bak mandi : (Tandai boleh >1)

a. Berlumut b. Tidak berlumut c. Ada jentik nyamuk d. Tidak ada jentik

15. Tempat penampungan sampah : a. Ada b. Tidak ada

16. Bila Ada, keadaan tempat penampungan sampah :

a. Banyak lalat b. Bau busuk c. Banyak kecoa d. Terpelihara17. Jarak pembuangan sampah: a. > 100 m b. < 100 m

18. Tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/dapur/tempat cuci :

a. penampungan tertutup di pekarangan/SPAL b. penampungan terbuka di pekarangan

c. penampungan di luar pekarangan d. tanpa penampungan (di tanah)

e. langsung ke got/sungai

19. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?

a. Dapat dilewati mobil sepanjang musim b. Dapat dilewati hanya sepeda motor

c. Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau d. Hanya bisa dengan jalan kaki e. Lain2, sebutkan :

..

20. Berapa jarak sarana pelayanan kesehatan terdekat dari tempat tinggal anda?

a. < 1 km b. 1 5 km c. > 5 km

II. LINGKUNGAN FISIK

B. PERUMAHAN

1. Status kepemilikan rumah



4/10

a. Milik pribadi b. Asrama c. Kontrak d. Menumpang e. Lain-lain

2. Jumlah kamar ? Uraikan ...........

3. Luas rumah ? ..........m x ..........m

4. Bila terdapat ventilasi/jendela, apakah dibuka setiap hari ?

a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak pernah, Alasan.................................................................

5. Pemanfaatan halaman :

a. Dimanfaatkan, sebutkan............................. B Tidak dimanfaatkan

6. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ? a. Ya b. Tidak

Jika Tidak, Alasan :.

C. SUMBER AIR

1. Sumber air minum :

a. Sumur pompa b. Sumur gali c. Sungai d. Mata air

e. Air hujan f. PAM g. Lain2, sebutkan .2. Apakah air untuk minum dimasak terlebih dahulu? a. Ya b. Tidak

Jika jawabannya Tidak, Alasan :

3. Sumber air untuk mandi dan mencuci :

a. Sumur pompa b. Sumur gali c. Sungai d. Mata air

e. Air hujan f. PAM g. Lain2, sebutkan .

4. Frekuensi membersihkan penampungan air (kebutuhan rumah tangga) :

a. seminggu 1-2x b. > 2x seminggu c. Sebulan 1x d. Tidak pernah e. Lain-lain,

sebutkan..

D. CARA PEMBUANGAN SAMPAH

1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?

a. Dikumpulkan dan dibakar b. Di sungai c. Ditimbun dalam tanah

d. Sembarangan e. Di laut f. Di selokan g. Pembuangan sampah

umum

2. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat menampung air :

a. Ditutup b. Dibuang di tempat penampungan sampah c. Ditimbun d. Lainnya,......

E. PEMBUANGAN TINJA

Apakah keluarga mempunyai jamban/WC : a. Ya b. Tidak

Jika Ya,

Jenis jamban : a. Cemplung b. Leher angsa

Kondisi jamban : a. Terpelihara b. Tidak terpelihara



5/10

Kepemilikan jamban : a. Milik sendiri b. Milik bersama c. Menumpang

Jika Tidak, BAB dimana ?

a. Selokan/kolam/sawah b. Pantai/tanah lapang/kebun/halaman c. Lubang tanah

d. Sungai/danau/laut e. Lain2 : .........................

III. EKONOMI

1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

a. < Rp. 300.000 b. Rp. 300.000 Rp. 500.000

c. Rp. 600.000 Rp. 1 juta d. Rp. 1 juta Rp. 2 juta f. > Rp. 2 juta

2. Apakah memiliki kartu pembiayaan kesehatan:

a. Askes b. Jamkesmas c. jamkesda e. jamsostek f. lainnya,.

3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?

a. Pasar b. Bank c. KUD d. Perusahaan e. Lain2

IV. TRANSPORTASI

Sarana transportasi umum yang sering anda gunakan untuk bepergian :

a. Mobil/motor pribadi b. Pete2 c. Sepeda d. Ojek/Becak e. Lain2 : ..........................

V. PENDIDIKAN

1. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah ? a. Ya b. Tidak

2. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :a. UKS b. UKGS c. Dokter kecil d. PMR e. Pemeriksaan kesehatan f. Lain-lain,....

VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

1. Dimana keluarga sering memeriksakan kesehatannya ?

a. Puskesmas b. Rumah Sakit c. Dokter Praktek d. Dukun

e. Perawat/Mantri f. Bidan g. Posyandu h. Pustu ( i ) Lain-lain:.....................

2. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan dari puskesmas ?

a. Ya, 1 bulan sekali b. Ya, >1 bulan sekali c. Ya, Jika dipanggil d. Tidak Pernah

3. Apakah keluarga pernah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ? ( a ) Ya ( b ) Tidak

4. Jika jawban no.3 adalahYa, dari mana keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?

a. Radio b. Televisi c. Koran / Majalah d. Papan pengumuman RW / desa

e. Penyuluhan Puskesmas / posyandu f. Mahasiswa KKN/PBL g.Lain2 : .......

5. Bagaimana anggapan saudara tentang pelayanan kesehatan di puskesmas?

a. Baik b. Kurang baik, Alasan,........................................................................

6. Apakah saudara merasa perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan?



6/10

a. Ya, secara Individu b. Ya, secara berkelompok c. Tidak,.........

7. Jika jawaban no. 6 adalah Ya. Kira-kira topik seperti apa yg anda butuhkan dan apa

alasannya? ........................................................................................................................................................

VII. PEMENUHAN NUTRISI KELUARGA

1. Komposisi makanan yang dimakan oleh keluarga setiap harinya bervariasi? A. Ya b. Tidak

2. Frekwensi makan keluarga minimal:

1. 1x/hari b. 2x/hari c. 3 x/hari d. 4x/hari

3. Apakah anggota keluarga biasa makan bersama? A. Ya b. Tidak

4. Bagaimana cara mengolah makanan sehari-hari? .... .. ... .. .. .. .. .. ... ... .. ..

VIII. KESEHATAN BAYI DAN BALITA (diisi jika keluarga mempunyai bayi / balita) :

A. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA(jika jumlah balita >2 dlm keluarga, maka masing2 dibuatkan data scr

terpisah)1. Berapa PB dan BB bayi/balita saat lahir? TB: .............cm BB:...........Kg

2. TB/PB dan BB bayi/balita saat sekarang? TB: .............cm BB:...........Kg

3. Apakah ibu rutin menimbang bayi / balita setiap bulan ? a. Ya b. Tidak,

alasan........................................................

4. Apakah Bayi / Balita ibu mempunyai KMS ? a. Ya b. Tidak

Jika Ya, bagaimana grafik KMS-nya dalam 3 bulan terakhir?

a. Meningkat setiap bulan b. Datar setiap bulan c. Tidak menentu (naik-turun)

d. Menurun setiap bulan e. Tidak tahu f .Lain - lain sebutkan,....................

5. Apakah bayi ibu diberi ASI Eksklusif: a. Ya b. TidakJika Tidak, alasannya :

a. Produksi ASI kurang b. Ibu bekerja c. Ibu sakit d. Estetika

e. Bayi t idak mau makan f. Puting t idak normal g. Lain-lain, sebutkan..... .. .. .. .. ... ...

6. Hingga umur berapa ibu berencana memberikan ASI kepada bayinya?

a. 3 bulan b. 6 bulan c. > 6 bulan d. lain-lain...................................

7. Apakah ibu rutin melakukan perawatan payudara selama menyusui? a. Ya b. Tidak

Jika Tidak, Alasannya ......................................................

8. Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan payudara ke petugas kesehatan? a. Ya b. Tidak

Jika Tidak, Alasannya ......................................................

9. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI pada bayi ? a. Ya b. Tidak

Jika Ya, sejak bayi umur berapa? .................................

Jika Tidak, alasannya ....................

10. Berapa kali bayi/ balita diberi makan dalam sehari : a. 1x b. 2x c. 3x d. >3x e. lain-lain

11. Jenis makanan yang dimakan bayi / balita setiap hari :

a. Makanan pokok saja (ASI/ bubur/ nasi) b. Makanan pokok + protein hewani/nabati + sayur / buah



7/10

c. Lengkap semua sumber gizi + Susu d. Lain-lain, sebutkan

12. Apakah bayi/balita ibu pantang/alergi pada makanan/minuman tertentu? a. Ya b. Tidak

Jika Ya, Jenis makanan/minumannya adalah ......................................................

13. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?

a. Makanan siap saji seperti bubur sereal, susu dll.

b. Masak sendiri c. Lain-lain, sebutkan...

14. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali : a. Ya b. Tidak

Jika tidak, Alasannya..................................................

15. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu dalam kurun waktu 6 bulan terakhir ?

a. Batuk batuk/pilek b. Demam c. Penyakit kulit (kudis, kurap, gatal, bisul)

d. Kejang-kejang karena panas tinggi e. Diare f. Lain-lain, ..

B. IMUNISASI

1. Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? a. Ya b. Tidak

Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah didapatkan adalah :a. BCG b. DPT1, Hb I - Polio I c. DPT2 , Hb II Polio II

d. DPT3, Hb III Polio III e. Polio IV f. Campak

Bila Tidak, alasannya ?

a. Takut b. Sedang sakit c. Tidak sempat

d. Tidak tahu manfaat imunisasi e. lain-lain, sebutkan.........................

IX. MASALAH ANAK DAN REMAJA (Jika dalam keluarga ada anak umur >6 tahun 17 tahun)

A. KESEHATAN ANAK

1. Apakah anak saudara mengalami masalah makan ? a. Ya b. TidakJika Ya, alasannya ..

2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain, tidur / istirahat) :

a. Ya b. Tidak

3. Penyakit apa yang sering diderita oleh anak anda dalam kurun waktu 6 bulan terakhir ?

a. Batuk batuk/pilek b. Demam c. Penyakit kulit (kudis, kurap, gatal, bisul)

d. Kejang-kejang karena panas tinggi e. Diare f. Lain-lain, ..

B. KESEHATAN REMAJA

1. Masalah apa yang sering dialami anak remaja saudara ?

a. Kesulitan belajar b. Sering begadang c. Kurang percaya diri

d. Kurang bisa bergaul e.Lain-lain, .......

2. Apakah anak remaja anda mempunyai kebiasaan merokok ? a. Ya b. Tidak

Jika Ya, berapa bungkus/hari ...................................

3. Jika memiliki masalah pribadi, apa yang biasa dilakukan oleh anak remaja saudara ?

a. Bercerita pada teman b. Marah / mengamuk c. Bercerita pada orang tua d. Mengurung diri



8/10

e. Bercerita pada saudara f. Lari dari rumah g. lain-lain, ..........................................................................

4. Apakah saudara/anak remaja saudara pernah mendapat informasi tentang tumbuh kembang remaja? a. Ya b. Tidak

5. Apakah saudara/anak remaja saudara pernah mendapat informasi tentang narkoba ? a. Ya b. Tidak

6. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan anak remaja saudara :

a. Karang taruna b. Membantu orang tua

c. Ke masjid / majelis talim d. Berolah raga e. Lain-lain,

X. MASALAH MATERNAL DAN KB (Jika dalam keluarga ada ibu hamil)

A. KESEHATAN IBU HAMIL

1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :

a. Ya, usia < 20 tahun, b. Ya, usia 20 35 tahun, c. Ya, usia > 35 Tahun d. Tidak ada

Jika Ya, (Lakukan Pemeriksaan berikut)

TB: ..cm BB: ..Kg TD: ..mmHg LILA: ................

2. Apa jenis golongan darah ibu ? a. A b. B c. AB d. O e. Tidaktahu

3. Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilan di tempat pelayanan kesehatan ? a. Ya

b. Tidak

Jika Ya, apakah pemeriksaan dilakukan sesuai dengan usia kehamilan? .....................

4. Apakah ibu rutin memeriksa kehamilan : a. Ya ( b ) Tidak

Jika Ya, dimana ? ( a ) Dukun b. Bidan desa (c ) Puskesmas ( d ) RB / Praktik swasta

Dan sudah berapa kali ? a. 1 kali b. 2 kali (c ) 3 d. 4 kali

Jika Tidak, alasannya? ................................................

5. Riwayat kehamilan sebelumnya : a. hiperemesis b. pre eklamsia c. Lainnya,............6. Riwayat Persalinan sebelumnya: a. Perdarahan b. Kejang c. Lainnya,...................

7. Ini adalah kehamilan yang ke : .......

8. Jarak kehamilan sebelumnya dengan kehamilan sekarang : a. > 3 tahun b. < 3 tahun

9. Berapa umur kehamilan ibu sekarang : a. 1 3 bulan (b ) 4 6 bulan c. 7 9 bulan

10. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT :

a. Ya b. Tidak, Jelaskan alsannya

11. Apakah ada penyakit yang menyertai kehamilan saat ini : ( a ) Ya b. Tidak

Jika Ya, penyakit apa?

a. Jantung b. Anemia c. Hipertensi d. DM e. Lain-lain, sebutkan................

12. Apakah selama hamil ibu pernah mendapatkan tambahan zat besi: a. Ya ( b ) Tidak

Jika Ya, berapa kali?

Jika Tidak, alasannya?

13. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan/penyuluhan kesehatan seputar kehamilan? ( a )Ya ( b ) Tidak

Jika Ya, oleh siapa?

a. Bidan b. Perawat puskesmas c. Kader kesehatan



9/10

d. Mahasiswa KKN/PBL e.Lain-lain, .......

14. Materi penyuluhan yang pernah diterima? (boleh tandai >1)

a. Perawatan payudara b. Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir c. Gizi ibu hamil & menyusui

d. Senam hamil/nifas e. ASI/Gizi bayi f . Persiapan persalinan g. Lain-lain

15. Observasi Keadaan ibu, apakah anemia atau tidak.Kondisi Ibu a. Anemia b. Tidak anemia

B. KELUARGA BERENCANA (diisi jika terdapat pasangan usia subur/PUS dalam keluarga)

1. Apakah PUS menjadi akseptor KB ?

a. Ya b. Tidak sama sekali c.Pernah tetapi saat ini tidak lagi

Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang saat ini digunakan :

a. Pil b. AKDR c.Kondom d. Suntik e.Susuk f.Lain2,

Bila tidak/ belum menjadi akseptor KB, alasannya :

a. Takut efek samping b. Alasan agama c ) Dilarang pasangan

d. Sakit e.Tidak tahu guna KB ( f ) Ingin punya anakBila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak lagi menjadi akseptor KB, alasannya :

a. Tidak cocok b. Lain-lain, sebutkan : ..

XI. MASALAH PENYAKIT DALAM 6 BULAN TERAKHIR YANG DIDERITA KELUARGA

1. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya, uraikan!

No Nama Klg Umur Keluhan yang dirasakan Usaha yg dilakukan klg untuk

mengurangi keparahan

penyakit (modern/tradisional)

L P



10/10

XII. MASALAH LANSIA (diisi jika dalam keluarga terdapat lansia)

1. Berapa usia lansia :( a ) 45 59 tahun ( b ) 60 70 tahun ( c ) > 70 tahun

2. Apakah lansia masih aktif dan mampu memenuhi kebutuhannya sendiri? ( a ) Ya ( b )

Tidak

Jika Ya, apa kegiatan sehari-hari lansia?

Jika Tidak, alasannya ............................................................................

3. Apakah lansia mendapat nutrisi dan cairan dalam jumlah yang cukup ? a. Ya b. Tidak

4. Apakah lansia menikuti kegiatan social, seperti:

a. Kelompok lansia b. keagamaan c. arisan d. lainnya

5. Apakah lansia mempunyai KMS ? a. Ya b. Tidak

6. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan ke pelayanan kesehatan dalam setahun terakhir :

( a ) 1X (b ) 2X ( c ) 3X ( d) Kalau sakit saja

( e ) Tidak pernah ( f ) Lain-lain, ............

XIII. PSIKOSOSIAL

1. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah (a) ayah (b) ibu (c)anak tertua (d) Lainnya

2. Penyelesaian masalah dalam keluarga dilakukan dengan cara (a) musyawarah (b) lainnya

.

3. Observasi, apakah hubungan antara anggota keluarga erat ? .

XIV. KESEHATAN JIWA (Diisi jika dalam keluarga yang memiliki anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa)

1. Keluhan fisik yang diduga berkaitan dengan masalah kejiwaan

(a) Jantung berdebar/tenggkuk pegal/darah tinggi (b) uluhati sakit/perut sakit/kembung/berak-berak

(c). Sesak nafas,/bengek/asma/mengik (d). Gatal-gatal/eksim

(e). Encok/pegal-pegal/sakit kepala/kejang (f) banyak keluar keringat/gangguan haid/gugup

(g). Keputihan

2. Keluhan yang berkaitan dengan masalah alam perasaan, pikiran, perilaku:

(a) Gejala psikologis: waham,halusinasi,inkoheren, katatonia, perilaku kacau

(b) Gejala ansietas: cemas, panik, gelisah, takut, obsesi, kompulsif

(c) Gejala depresi: murung, tak bergairah, putus asa, menarik diri, idea kematian

(d) Gangguan perkembangan anak dan remaja

(e) (e). Penggunaan zat psikoaktif

(f). Gejala retardasi mental

(g). Gejala epilepsy


format pengkajian askep komunitas,2012

Documents