FORMAT PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGAMATA KULIAH KEPERAWATAN DEWASA II PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES FALETEHAN SERANG BANTEN

Nama pasien / keluarga : Usia : No.RM: Diagnosa Medis :Hubungan Keluarga : Tanggal Pengkajian :

No KOMPONEN PENGKAJIANHASIL

PENGKAJIANKEBUTUHAN

PENKESPELAKSANAAN

PENKESEVALUASI

Komponen TGL Hasil1 Pengetahuan 1. Apakah pasien dan

keluarga mengetahui kondisi penyakit saat ini

2. Apakah pasien dan keluarga mengetahui ttg prosedur dan terapi yang akan dijalani pasien

3. Apakah pasien dan keluarga mengetahui kebutuhan di rumah sakit dan di rumah : nutrisi, mobilisasi, eliminasi, personal hygien

Tahu Tidak tahu

TahuTidak tahu

Tahu Tidak tahu

Perlu Tidak perlu

Perlu Tidak perlu

Perlu Tidak Perlu

Tangal :Pemateri :Media :

Tangal :Pemateri :Media :

Tangal :Pemateri :Media :

Tahu Tidak tahu

TahuTidak tahu

Tahu Tidak tahu

2 Sikap Apakah pasien / keluarga setuju untuk melakukan latihan sesuai dengan kondisi

PositifNegatif

Perlu Tidak perlu

Tangal :Pemateri :Media :

Tahu Tidak tahu

pasien TahuTidak tahu

Tahu Tidak tahu

3 Keterampilan PositifNegatif

Perlu Tidak perlu

Tangal :Pemateri :Media :

Tahu Tidak tahu

TahuTidak tahu

Tahu Tidak tahu