FORMAT PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGAMATA KULIAH KEPERAWATAN DEWASA II PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES FALETEHAN SERANG BANTEN
Nama pasien / keluarga : Usia : No.RM: Diagnosa Medis :Hubungan Keluarga : Tanggal Pengkajian :
No KOMPONEN PENGKAJIANHASIL
PENGKAJIANKEBUTUHAN
PENKESPELAKSANAAN
PENKESEVALUASI
Komponen TGL Hasil1 Pengetahuan 1. Apakah pasien dan
keluarga mengetahui kondisi penyakit saat ini
2. Apakah pasien dan keluarga mengetahui ttg prosedur dan terapi yang akan dijalani pasien
3. Apakah pasien dan keluarga mengetahui kebutuhan di rumah sakit dan di rumah : nutrisi, mobilisasi, eliminasi, personal hygien
Tahu Tidak tahu
TahuTidak tahu
Tahu Tidak tahu
Perlu Tidak perlu
Perlu Tidak perlu
Perlu Tidak Perlu
Tangal :Pemateri :Media :
Tangal :Pemateri :Media :
Tangal :Pemateri :Media :
Tahu Tidak tahu
TahuTidak tahu
Tahu Tidak tahu
2 Sikap Apakah pasien / keluarga setuju untuk melakukan latihan sesuai dengan kondisi
PositifNegatif
Perlu Tidak perlu
Tangal :Pemateri :Media :
Tahu Tidak tahu
pasien TahuTidak tahu
Tahu Tidak tahu
3 Keterampilan PositifNegatif
Perlu Tidak perlu
Tangal :Pemateri :Media :
Tahu Tidak tahu
TahuTidak tahu
Tahu Tidak tahu
