ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

Kecamatan Desa kelurahan RW/RT Alamat Rumah

: : : :

A. DATA DASAR KELUARGA Nama Kepala Keluarga : Umur : Agama : Pendididkan : Pekerjaan : Suku : B. DATA ANGGOTA KELUARGANo Nama Umur L/P Hub. Klg Agama Pendidikan Keadaan fisik sehat sakit ket

C. DATA IMUNISASI ANAK ( Rp. 2000.000/bulan 2. Apakah keluarga menabung? Keluarga menabung hanya apabila ada kelebihan uang sehari-hari E. DATA LINGKUNGAN FISIK 1. Perumahan a. Tipe rumah ( ) Permanen ( ) semi permanen ( ) tidak permanen b. Status kepemilihan rumah

c.

d. e. f. g. h.

( ) menyewa ( ) milik sendiri ( ) menumpang Jenis lantai ( ) Tanah ( ) papan ( ) tegel ( ) Semen System ventilasi rumah ( ) ada ( ) tidak System pencahayaan ( ) terang ( ) remang-remang ( ) gelap Jarak rumah dengan tetangga ( ) bersatu ( ) Dekat ( ) Terpisah Halaman disekitar rumah ( ) ada ( ) tidak ada Pemanfaatan pekarangan rumah ( ) Kebun ( ) Kolam ( ) tidak dimanfaatkan

2. Sumber air bersih a. Sumber air memasak dan minum

( ) PDAM/ledeng ( ) sumur gali ( ) pompa ( ) air mineral ( ) air hujan ( ) sungai b. Sumber pengolahan air minum ( ) dimasak ( ) tidak dimasak c. Sumber air untuk mandi dan mencuci ( ) PDAM/ledeng ( ) sumur gali ( ) pompa ( ) air mineral ( ) air hujan ( ) sungai d. Kondisi air ( ) berbau ( ) berasa ( ) berwarna ( ) endapan ( ) tidak berbau dan merasa 3. Tempat penampungan air a. Tempat pembuangan air sementara ( ) bak ( ) ember ( ) gentong ( ) lain-lain b. Kondisi tempat penampungan air ( ) tertutup ( ) terbuka c. Pengurasan ( ) ya ( ) tidak d. Bila ya, kapan dilakukan? ( ) 70 tahun c. apakah lansia mempunyai keluhan penyakit ( ) ya ( ) tidak d. bila ya, sebutkan ( ) stroke ( ) asma ( ) TBC ( ) rematik ( ) darah tinggi ( ) kencing manis ( ) katarak ( ) osteoporosis ( ) penyakit kulit ( ) lainnya e. upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan ( ) kedokter ( ) kebidan ( ) ke dukun ( ) kepuskesmas ( ) keRS ( ) keperawat ( ) penyakit kulit ( ) obati sendiri ( ) lainnya f. apa yang dil;akukan lansia ketika waktu luang ( ) berkebun ( ) senam ( ) jogging ( ) rekreasi ( ) lainnya g. adakah kelompok usila? ( ) ya ( ) tidak h. bila ya, jenis kegiatan yang dilaksanakan ( ) Kerajinan ( ) Group menyanyi ( ) Pedagang pupuk ( ) Lainnya i. bila tidak ada perkumpulan kelompok usi, apakah bersedia ikut serta bila dibentuk perkumpulan usila ( ) ya ( ) tidak