format pendataan bmn permenkeu 2009

LAMPIRAN IV Peraturan Menteri Keuangan Nomor : Tanggal:

FORMAT KERTAS KERJA PENILAIAN DAN TATA CARA PENGISIAN

Dalam melaksanakan penilaian, Tim Pelaksana menggunakan Kertas Kerja Penilaian (KKP) untuk kebutuhan survei dan koleksi data penilaian. Penggunaan dan pengisian KKP dilakukan pada proses pengumpulan data awal oleh Tim Pelaksana. KKP ini terdiri 9 (sembilan) jenis, yaitu : 1. Form data satuan kerja; 2. Form data pemakai aset (untuk aset eks asing/Cina); 3. Form data pemanfaat aset; 4. Form data tanah; 5. Form data bangunan; 6. Form data kendaraan; 7. Form data peralatan dan mesin; 8. Form data aset tetap lainnya; 9. Form data alat kantor dan rumah tangga.

1

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA

FORMSATUAN KERJA

FORMULIR PENDATAAN BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA 1 IDENTITAS KUASA PENGGUNA ANGGARAN KODE LOKASI SATUAN KERJA NAMA KUASA PENGGUNA

DEPARTEMEN/LEMBAGA DIREKTORAT 2 ALAMAT SATUAN KERJA PROVINSI KOTA/KAB KECAMATAN KELURAHAN/DESA KOMPLEKS/KAV JALAN NOMOR JALAN KODE POS JENIS JALAN KONDISI JALAN NOMOR TELEPON NOMOR FAKS ALAMAT EMAIL 3 LOKASI GEDUNG SATUAN KERJA KODE BMN GEDUNG NAMA GEDUNG LANTAI

Negara Aspal

Provinsi Tanah

Kota/Kab Beton

Desa Batu

4 POSISI GPS (GLOBAL POSITIONING SYSTEM ) BUJUR TIMUR LINTANG SELATAN ELEVASI

Keterangan: Semua isian untuk semua form diisi dengan huruf kapital

2

1. FORM : SATUAN KERJA Keterangan : Formulir ini digunakan untuk mendata Identitas Unit Kuasa Pengguna Anggaran (Satuan Kerja) Formulir ini harus diisi dahulu sebelum kita mendata Tanah, Bangunan atau Lainnya No. 1 Uraian IDENTITAS KUASA PENGGUNA ANGGARAN Kode Lokasi Satuan Kerja Nama Kuasa Pengguna Departemen/Lembaga Direktorat 2 3. ALAMAT SATUAN KERJA Keterangan

Diisi dengan 16 digit kode lokasi satuan kerja (sesuai pada tabel kodefikasi) Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas

LOKASI GEDUNG SATUAN KERJA Kode BMN Gedung Diisi dengan 16 digit kode BMN Gedung di mana satuan kerja berada Nama Gedung Diisi dengan Nama Gedung di mana satuan kerja berada Lantai Diisi dengan Lantai di mana satuan kerja berada Contoh : lantai 12 diisi dengan 12 POSISI GPS (GLOBAL POSITIONING SYSTEM ) Bujur Timur Lintang Selatan

4.

Diisi dengan posisi Bujur Timur lokasi satuan kerja Diisi dengan posisi Lintang Selatan lokasi satuan kerja

3

Elevasi

Diisi dengan tingkat Elevasi lokasi satuan kerja Catatan : Untuk nomor 4, apabila tidak ada data, boleh diabaikan

4

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA

FORMPEMAKAI ASET

FORMULIR PENDATAAN BARANG DIKUASAI NEGARA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA 1 IDENTITAS PENGGUNA KODE PEMAKAI NAMA PEMAKAI

DEPARTEMEN/LEMBAGA DIREKTORAT 2 ALAMAT PENGGUNA PROVINSI KOTA/KAB KECAMATAN KELURAHAN/DESA KOMPLEKS/KAV JALAN NOMOR JALAN KODE POS NOMOR TELEPON NOMOR FAKS ALAMAT EMAIL 3 LOKASI GEDUNG NAMA GEDUNG LANTAI



5

2. FORM

: PEMAKAI ASET

Keterangan : Formulir ini digunakan untuk mendata Identitas Pemakai Aset apabila aset yang diinventarisasi adalah aset eks asing/Cina Formulir ini diisi setelah mengisi pendataan Aset Tanah atau bangunan atau aset lainnya yang milik Asing/Cina. No. 1 Uraian IDENTITAS PENGGUNA Kode Pemakai Nama Pemakai Departemen/Lembaga Direktorat 2 3. ALAMAT PENGGUNA LOKASI GEDUNG Nama Gedung Lantai Keterangan Diisi dengan 8 digit kode Pemakai Aset (sesuai tabel kodefikasi) Diisi dengan nama Pemakai Aset Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Diisi dengan Nama Gedung di mana Pemakai Aset berada Diisi dengan Lantai di mana Pemakai Aset berada Contoh : lantai 12 diisi dengan 12

4.

POSISI GPS ( GLOBAL POSITIONING SYSTEM ) Bujur Timur Lintang Selatan Elevasi

Diisi dengan posisi Bujur Timur lokasi Pemakai Aset Diisi dengan posisi Lintang Selatan lokasi Pemakai Aset Diisi dengan tingkat Elevasi lokasi Pemakai Aset

Catatan : Untuk nomor 4, apabila tidak ada data, boleh diabaikan

6

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORMULIR PENDATAAN BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA 1 IDENTITAS PEMANFAAT PIHAK PEMANFAAT KODE BMN NAMA PEMANFAAT 2 ALAMAT PEMANFAAT PROVINSI KOTA/KAB KECAMATAN KELURAHAN/DESA KOMPLEKS/KAV JALAN NOMOR JALAN KODE POS NOMOR TELEPON NOMOR FAKS ALAMAT EMAIL 3 NILAI KOMPENSASI PERTAHUN (TAHUN TERAKHIR) NILAI SEWA KONTRIBUSI TETAP PEMBAGIAN KEUNTUNGAN

FORMPEMANFAAT ASET

Pemda

Swasta

Pribadi

Rumah jabatan/Rumah dinas

(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)



7

3. FORM

: PEMANFAAT ASET

Keterangan : Formulir ini digunakan untuk mendata Identitas Pemanfaat apabila Aset BMN yang diinventarisasi sedang dimanfaatkan oleh Pihak Lain Formulir ini harus diisi dahulu sebelum kita mendata Tanah, Bangunan atau lainnya No. 1 Uraian IDENTITAS PEMANFAAT Kode Pemanfaat Kode BMN Nama Pemanfaat 2 3. ALAMAT PEMANFAAT NILAI KOMPENSASI PER TAHUN (TAHUN TERAKHIR) Nilai Sewa Kontribusi Tetap Pembagian Keuntungan 4. POSISI GPS ( GLOBAL POSITIONING SYSTEM ) Bujur Timur Lintang Selatan Elevasi Keterangan Dipilih sesuai dengan pihak pemanfaat BMN Diisi kode BMN yang dimanfaatkan pihak lain Sudah Jelas Diisi alamat berupa jalan, no, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan dan Provinsi

Diisi dengan nilai sewa per tahun dalam rupiah Diisi dengan jumlah kontribusi tetap per tahun dalam rupiah Diisi dengan jumlah pembagian keuntungan per tahun dalam rupiah

Diisi dengan posisi Bujur Timur alamat Pemanfaat Diisi dengan posisi Lintang Selatan alamat Pemanfaat Diisi dengan tingkat Elevasi alamat Pemanfaat

Catatan : Untuk nomor 4, apabila tidak ada data, boleh diabaikan

8

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORMULIR PENDATAAN BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA 1 IDENTITAS OBJEK BMN * KODE BMN NO. SURAT PENETAPAN BMN TANGGAL PENETAPAN BMN *PENGGUNAAN PEMANFAATAN Dipakai sendiri Idle Disewakan Pinjam pakai Kerjasama pemanfaatan (KSP) Bangunan serah guna *STATUS ASET 4 DATA PEROLEHAN ASAL ASET NOMOR SURAT * TANGGAL PEROLEHAN HARGA TANAH/M2 * TOTAL * DASAR HARGA TANGGAL PEMBUKUAN SUMBER ASET APBN/Pembelian Hibah Rampasan Putusan pengadilan NO SURAT LAINNYA TANGGAL SURAT 6 DATA DOKUMEN DOKUMEN TANAH JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN TANGGAL DOKUMEN ATAS NAMA 7 BATAS-BATAS TANAH UTARA SELATAN 8 KETERANGAN TANAH DIATASNYA BERDIRI NOMOR OBJEK PAJAK KET. LAINNYA NJOP/M2 BARAT TIMUR Ada Tidak ada NO GS/SU TGL GS/SU KET DOKUMEN Pelaks. peraturan Pelaksanaan kontrak Sumb.masyarakat 5. *KONDISI ASET Baik KONDISI JLN Perolehan Taksiran Dikuasai satker Dikuasai penduduk Hilang 2. JENIS TANAH

FORM TANAHLUAS TANAH

1

Tanah diatasnya berdiri hanya 1 bangunan Tanah diatasnya berdiri > 1 bangunan Kavling siap bangun Tanah kosong 3. ALAMAT ASET Alamat sama dengan alamat satker Alamat berbeda dengan alamat satker PROVINSI KOTA/KAB KECAMATAN KEL/DESA KOMP/KAV JALAN NO. JALAN KODE POS JENIS JLN Negara Kota/Kab Aspal Beton Rusak ringan Provinsi Desa Tanah Batu Rusak berat

9

9 DETAIL DATA OBJEK TANAH BENTUK TANAH PERUNTUKAN KAWASAN TOFOGRAFI - KONTUR TOFOGRAFI - ELEVASI KATAGORI KAWASAN KEMUDAHAN DICAPAI KEMUDAHAN ANGKUTAN KEMUDAHAN BELANJA KEMUDAHAN REKREASI

Segiempat Residensial Datar Lebih tinggi Elite Sangat baik Sangat baik Sangat baik Sangat baik

Tak beraturan Komersial Bergelobang Sama Menengah Baik Baik Baik Baik Industrial Terasering Lebih rendah Kumuh Cukup Cukup Cukup Cukup Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang

* Wajib Diisi

10

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORMULIR PENDATAAN BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA 9 DETAIL DATA OBJEK TANAH JENIS ANGKUTAN FASILITAS UMUM FASILITAS SOSIAL KETERANGAN PENILAIAN 10 GAMBAR BMN GAMBAR LOKASI ASET POSISI GPS TITIK-TITIK GAMBAR (T:Bujur Timur, S:Lintang Selatan, E:Elevasi) 1T 2T 3T 4T 5T 6T 7T 8T 11 FOTO TANAH Depan S S S S S S S S

FORM TANAHMinibus Monorel Telepon Rumah sakit Gas Pasar Becak

2

Bis kota Busway Listrik Saluran limbah Sekolah

Bis antar kota Kereta api Air bersih Tempat ibadah

E E E E E E E E Belakang

Kanan

Kiri

11

12 INFORMASI PENDATAAN TANGGAL PENDATAAN PETUGAS PENDATAAN 1 2 3 13 KHUSUS PETUGAS PENGINPUT DATA ASET INI SUDAH DILAKUKAN PENILAIAN HARGA WAJAR ASET LAPORAN PENILAIAN DILAMPIRKAN Ya Tidak PETUGAS PENGINPUT DATA Sudah NO ST NIP NIP NIP Belum NOMOR BUNDEL FORM INI

* Wajib Diisi

12

4. FORM

: TANAH

Uraian No. 1 IDENTITAS OBJEK BMN Kode BMN Luas Tanah No. Surat Penetapan BMN Tanggal Penetapan BMN Penggunaan Pemanfaatan Status Aset 2 3. 4. JENIS TANAH ALAMAT ASET DATA PEROLEHAN Asal Aset Nomor Surat Tanggal Perolehan Harga Tanah/m2 Total Dasar Harga Tanggal Pembukuan Sumber Aset No. dan Tgl Surat Lainnya 5. 6. KONDISI ASET

Keterangan Diisi sesuai kodefikasi BMN Ditulis dalam satuan per meter persegi Sudah Jelas Sudah Jelas Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Diisi alamat lengkap dimana aset berada

Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Harga tanah saat perolehan per m2 Sudah Jelas Jika data harga perolehan tidak dapat diperoleh maka digunakan harga taksiran Sudah Jelas Sudah Jelas Catat jika ada data lain mengenai perolehan Pilih yang sesuai

DATA DOKUMEN Dokumen Tanah Pilih yang sesuai Jenis Dokumen SHM/SHGB/SHP, dsb Nomor Dokumen Sudah Jelas Tanggal Dokumen Sudah Jelas Atas Nama Sudah Jelas No dan Tgl Gambar Situasi/ Sudah Jelas Surat Ukur Ket. Dokumen Catat keterangan Lain

13

4. FORM

: TANAH

Uraian No. 7. BATAS-BATAS TANAH 8. KETERANGAN TANAH Diatasnya Berdiri Nomor Objek Pajak Ket. Lainnya Nilai Jual Objek Pajak/m2 DETAIL DATA OBJEK TANAH

Keterangan Sudah Jelas

Nama Gedung/Kantor Sudah Jelas Jika diperlukan Sudah Jelas Pilih yang sesuai, pada Form Tanah 2, untuk Jenis Angkutan, Fasilitas Umum dan Fasilitas Sosial dapat diisi lebih dari satu dan dapat diberikan Keterangan Penilaian. Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas

9.

10. 11. 12. 13.

GAMBAR BMN FOTO TANAH INFORMASI PENDATAAN KHUSUS PETUGAS PENGINPUT DATA

14

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORMULIR PENDATAAN BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA 1 IDENTITAS OBJEK BMN * KODE BMN SURAT PENETAPAN BMN TANGGAL PENETAPAN BMN LUAS LANTAI DASAR P JUMLAH LANTAI LUAS BANGUNAN TAHUN SELESAI 2 DATA PEROLEHAN ASAL ASET NOMOR SURAT * TANGGAL PEROLEHAN HARGA BANGUNAN/M2 * TOTAL * DASAR HARGA TANGGAL PEMBUKUAN SUMBER ASET APBN/Pembelian Hibah Rampasan Putusan pengadilan Pelaksanaan peraturan Pelaksanaan kontrak NO SURAT LAINNYA TANGGAL SURAT 4 DATA DOKUMEN DOKUMEN BANGUNAN JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN TANGGAL DOKUMEN KET DOKUMEN 7 KETERANGAN BANGUNAN KETERANGAN NOMOR OBJEK PAJAK NJOP/M2 Ada Tidak ada 5. *KONDISI ASET KONDISI JLN Sumb. masyarakat Perolehan Taksiran L = M2 JUMLAH BASEMENT M2. THN BANGUN THN DIPAKAI *PENGGUNAAN PEMANFAATAN Disewakan Pinjam pakai *STATUS ASET Dikuasai satker Dikuasai penduduk 3. ALAMAT ASET

FORMBANGUNAN 1NAMA GEDUNG Dipakai sendiri Idle

Kerjasama pemanfaatan Bangunan serah guna Hilang

Alamat sama dengan alamat tanah Alamat berbeda dengan alamat tanah PROVINSI KOTA/KAB KECAMATAN KEL/DESA KOMP/KAV JALAN NO. JALAN KODE POS JENIS JLN Negara Kota/Kab Aspal Beton Baik sekali Baik Sedang 6. PERBAIKAN BANGUNAN TAHUN BIAYA % Pengerjaan % Propinsi Desa Tanah Batu Jelek Jelek sekali

15

8 JENIS BANGUNAN BERDASARKAN DKPB Residensial Konvensional Non konvensional 1 Non konvensional 2 9 JENIS BANGUNAN BERDASARKAN FUNGSI Residensial Rmh tinggal/Rmh dinas Rumah susun Mess /Asrama Apartemen Kondominium Komersial Ruko/Rukan Perkantoran Pertokoan Mall/Trade center Kantor Pemerintah Industrial Pabrik Gudang Bengkel Sekolah Tempat ibadah Gedung pertemuan Rumah sakit Hotel Komersial Konvensional Non konvensional Industrial Konvensional Non konvensional Konvensional Non konvensional

* Wajib Diisi

16

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORMULIR PENDATAAN BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA 10 DETAIL DATA OBJEK BANGUNAN KOMPONEN STRUKTUR ATAS KOMPONEN MATERIAL ATAP

FORMBANGUNAN 2Baja Metal roof Asbes Anyaman bambu Kaca/Glass blok Batako Asbes Anyaman bambu Lambersiring Papan GRC Melamin Anyaman bambu Parquet Keramik Multipleks Teraso Tidak ada Tidak ada Artesis Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Kayu Genteng beton Beton/dak Seng

Beton Genteng keramik Aluminium/Spandek Rumbia Hebel/Aerasi Partikel board Seng Fiber/Plastik Akuistik Tripleks Teak wood Asbes Granit Granito Papan kayu Ubin PC kwh Sumur pantek M2 M

KOMPONEN MATERIAL DINDING

Batu merah Papan kayu Tripleks Beton/Celcon

KOMPONEN MATERIAL LANGIT2

Gypsum Ornamen Papan kayu Eternit Seng

KOMPONEN MATERIAL LANTAI

Marmer Kaca/Glass blok Lantai beton Vinil Rabat

INSTALASI LISTRIK INSTALASI AIR SUMBER AIR PENGECATAN CARPORT PAGAR

Ada, kapasitas Ada PAM Ada Ada, luasnya Ada, panjang

17

10 KONTRUKSI PAGAR

Beton Besi cor Bambu

Bata/Batako Besi tempa Papan M2 buah buah

Batu Pipa besi Tidak ada Tidak dengan pelapis

Baja Kayu

KOLAM RENANG JENIS KOLAM RENANG SARANA KOMUNIKASI LIFT PENUMPANG LIFT KAPSUL LIFT BARANG TANGGA BERJALAN AC SPLIT AC WINDOWS AC CENTRAL AC FLOOR BOILER /PEMANAS SPRINKLER GONDOLA LAPANGAN TENIS TINGKAT KEKOSONGAN NILAI BUKU SAAT INI KETERANGAN PENILAIAN

Ada, luasnya Dengan pelapis Telepon, banyak saluran

PABX, banyak saluran buah Internet Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Faksimille, banyak saluran Ada, banyaknya Ada, banyaknya Ada, banyaknya Ada, banyaknya Ada, banyaknya Ada, banyaknya Ada Ada, banyaknya Ada, banyaknya Ada Ada, banyaknya Ada % buah buah buah buah buah buah buah buah buah

18

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORMULIR PENDATAAN BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA 11 KONDISI PENILAIAN ASET Merupakan satu kesatuan dengan gedung KODE BMN KODE BMN KODE BMN KODE BMN 12 GAMBAR BMN GAMBAR LOKASI ASET POSISI GPS TITIK-TITIK GAMBAR (T:Bujur Timur, S:Lintang Selatan, E:Elevasi) 1T 2T 3T 4T 5T 6T 7T 8T 13 FOTO ASET Depan S S S S S S S S

FORMBANGUNAN 3

Terpisah dari gedung, ruangan aset berada digedung: NAMA GEDUNG NAMA GEDUNG NAMA GEDUNG NAMA GEDUNG

E E E E E E E E Belakang

19

Kanan

Kiri

14 INFORMASI PENDATAAN TANGGAL PENDATAAN PETUGAS PENDATAAN 2 3 15 KHUSUS PETUGAS PENGINPUT DATA ASET INI SUDAH DILAKUKAN PENILAIAN HARGA WAJAR ASET LAPORAN PENILAIAN DILAMPIRKAN Ya Tidak PETUGAS PENGINPUT DATA Sudah Belum NOMOR BUNDEL FORM INI 1 NO ST NIP NIP NIP

* Wajib Diisi

20

5. FORM No. 1

: BANGUNAN Keterangan Diisi sesuai kodefikasi BMN Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Sudah Jelas Panjang ___ x Lebar ___ = ___ m2 Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas

Uraian IDENTITAS OBJEK BMN Kode BMN Nama Gedung No. Surat Penetapan BMN Tanggal Penetapan BMN Penggunaan Pemanfaatan Status Aset Luas Lantai Dasar Jumlah Lantai dan Jumlah Basement Luas Bangunan Tahun Pembangunan Dimulai/Selesai/Dipakai

2.

DATA PEROLEHAN Asal Aset Nomor Surat Tanggal Perolehan Harga Bangunan/m2 Total Dasar Harga Tanggal Pembukuan Sumber Aset No. dan Tgl Surat Lainnya

Jika Aset bukan merupakan pembelian baru Contoh: Bangunan Eks BPPN Jika ada Nomor Surat Penetapan Lama Sudah Jelas Harga Bangunan saat perolehan Sudah Jelas Jika data harga perolehan tidak dapat diperoleh maka digunakan harga taksiran Sudah Jelas Sudah Jelas Catat jika ada data lain mengenai perolehan Sudah Jelas Pilih yang sesuai IMB dsb Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Pilih yang sesuai Sudah Jelas, % pengerjaan diisi jika bangunan dalam proses pengerjaan ketika penilaian dilaksanakan

3. 4.

ALAMAT ASET DATA DOKUMEN Dokumen Bangunan Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Ket. Dokumen KONDISI ASET PERBAIKAN BANGUNAN

5. 6.

21

5. FORM No. 7.

: BANGUNAN Keterangan Jika ada penjelasan tambahan Sudah Jelas Sudah Jelas Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai

Uraian KETERANGAN BANGUNAN Keterangan Nomor Objek Pajak NJOP/m2 JENIS BGN BERDASARKAN DKPB JENIS BGN BERDASARKAN FUNGSI DETAIL DATA BANGUNAN Komponen Struktur Atas Komponen Material Atap Komponen Material Dinding Komponen Material Langit2 Komponen Material Lantai Instalasi Listrik Instalasi Air Sumber Air Pengecatan Carport Pagar Konstruksi Pagar Kolam Renang Jenis Kolam Renang Sarana Komunikasi Lift Penumpang Lift Kapsul Lift Barang Tangga Berjalan AC Split AC Windows AC Central AC Floor Boiler/Pemanas Sprinkler Gondola

8. 9. 10.

Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai, dapat lebih dari satu Pilih yang sesuai, dapat lebih dari satu Pilih yang sesuai, dapat lebih dari satu Pilih yang sesuai, dapat lebih dari satu Pilih yang sesuai, Catat Besar Sambungan Daya Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai, Catat luasnya, dapat lebih dari satu Pilih yang sesuai, Catat panjangnya, dapat lebih dari satu Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai, Catat luasnya Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya, dapat lebih dari satu Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya Pilih yang sesuai, Catat jumlahnya

22

5. FORM No. 10.

: BANGUNAN Keterangan Pilih yang sesuai Diisi dengan persentase luas lantai efektif yang tidak dipergunakan Sudah Jelas Jika ada penjelasan lain Sudah Jelas Sudah Jelas Dilampiri foto aset yang jelas Sudah Jelas

Uraian DETAIL DATA BANGUNAN Lapangan Tenis Tingkat Kekosongan Nilai Buku Saat ini Keterangan Penilaian

11. 12. 13. 14. 15.

KONDISI PENILAIAN ASET GAMBAR BMN FOTO ASET INFORMASI PENDATAAN

KHUSUS PETUGAS PENGINPUT Sudah Jelas DATA

23

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORMULIR PENDATAAN BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA 1 IDENTITAS OBJEK BMN * KODE BMN SURAT PENETAPAN BMN TANGGAL * PENGGUNAAN PEMANFAATAN 2 DATA PEROLEHAN ASAL ASET NOMOR SURAT * TANGGAL PEROLEHAN * HARGA PEROLEHAN * DASAR HARGA TANGGAL PEMBUKUAN SUMBER ASET APBN/Pembelian Hibah Rampasan Putusan pengadilan NO SURAT LAINNYA TANGGAL SURAT 7 DATA DOKUMEN DOKUMEN KENDARAAN JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN TANGGAL DOKUMEN ATAS NAMA STNK KENDARAAN NOMOR STNK TANGGAL STNK KET DOKUMEN 10 FOTO ASET Spion Air Conditioner Tape /radio Lampu depan Ada Tidak ada Ada BPKB Tidak ada Pelaksanaan peraturan Pelaksanaan kontrak Sumb. masyarakat NO. POLISI NO. RANGKA NO. MESIN TAHUN DIBUAT MEREK TIPE WARNA ISI SILINDER BAHAN BAKAR Solar 8. ATRIBUT KENDARAAN Perolehan Taksiran 3. JENIS KENDARAAN Kendaraan roda 2 Kendaraan roda 3 5. KONDISI ASET Baik Dipakai sendiri Disewakan Pinjam pakai Idle Kerjasama pemanfaatan Bangunan serah guna *STATUS ASET

FORMKENDARAAN

Dikuasai satker Dikuasai penduduk Hilang

4. ALAMAT PENGGUNA ASET Alamat sama dengan satker Alamat berbeda dengan alamat satker

Kendaraan roda 4 Kendaraan roda > 4 Baik sekali Sedang Jelek Jelek sekali

6. DETAIL DATA OBJEK KENDARAAN

cc Bensin/pertamax Gas Avgas Lampu sign Kunci pengaman

9. PERGANTIAN SPAREPART Bodypart AC Engine mechanical Axle and suspensi Fuel&engine control Sistem pembuangan Miscellaneus /Aksesoris Steering /Sistem kemudi Brake /Sistem rem Engine electrical

24

11 INFORMASI PENDATAAN TANGGAL PENDATAAN PETUGAS PENDATAAN 1 2 3 12 KHUSUS PETUGAS PENGINPUT DATA ASET INI SUDAH DILAKUKAN PENILAIAN HARGA WAJAR ASET LAPORAN PENILAIAN DILAMPIRKAN Ya Tidak PETUGAS PENGINPUT DATA Sudah Belum NOMOR BUNDEL FORM INI NO ST NIP NIP NIP

* Wajib Diisi

25

6. FORM No. 1

: KENDARAAN Keterangan Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Jika Aset bukan merupakan pembelian baru Contoh: Kendaraan Eks BPPN Jika ada Nomor Surat Penetapan Lama Sudah Jelas Sudah Jelas Jika data harga perolehan tidak dapat diperoleh maka digunakan harga taksiran Sudah Jelas Sudah Jelas Catat jika ada data lain mengenai perolehan Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai

Uraian IDENTITAS OBJEK BMN Kode BMN No. Surat Penetapan BMN Tanggal Penetapan BMN Penggunaan Pemanfaatan Status Aset DATA PEROLEHAN Asal Aset Nomor Surat Tanggal Perolehan Harga Perolehan Dasar Harga Tanggal Pembukuan Sumber Aset No. dan Tgl Surat Lainnya

2.

3. 4. 5. 6.

JENIS KENDARAAN ALAMAT PENGGUNA ASET KONDISI ASET DETAIL DATA OBJEK KENDARAAN No. Polisi No. Rangka No. Mesin Tahun Dibuat Merek Tipe Warna Isi Silinder Bahan Bakar

Diisi nomor polisi kendaraan pada Surat Tanda Nomor Kendaraan Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas

26

6. FORM No. 7.

: KENDARAAN Keterangan Pilih yang sesuai BPKB dsb Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas, bukan Nomor Polisi Kendaraan Jika ada penjelasan lain Pilih yang sesuai, dapat lebih dari satu Pilih yang sesuai, dapat lebih dari satu Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas

Uraian DATA DOKUMEN Dokumen Kendaraan Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Atas Nama STNK Kendaraan No dan Tgl. STNK Ket. Dokumen ATRIBUT KENDARAAN PERGANTIAN SPAREPART FOTO ASET INFORMASI PENDATAAN KHUSUS PETUGAS PENGINPUT DATA

8. 9. 10. 11. 12.

27

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORMULIR PENDATAAN BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA 1 IDENTITAS OBJEK BMN * KODE BMN SURAT PENETAPAN BMN * PENGGUNAAN PEMANFAATAN Disewakan Pinjam pakai 3 DATA PEROLEHAN ASAL ASET NOMOR SURAT * TANGGAL PEROLEHAN * HARGA PEROLEHAN * DASAR HARGA TANGGAL PEMBUKUAN SUMBER ASET APBN/Pembelian Hibah Rampasan Putusan pengadilan NO SURAT LAINNYA TANGGAL SURAT 7 DETAIL DATA OBJEK MESIN JENIS MESIN MANUFAKTUR NOMOR RANGKA NOMOR MESIN TAHUN PEMBUATAN MEREK TIPE MOTOR WARNA ISI SILINDER KAPASITAS KONTRUKSI BAHAN BAKAR Bensin/pertamax Solar Gas Avgas MASA MANFAAT cc Pelaksanaan peraturan Pelaksanaan kontrak Sumb. masyarakat Perolehan Taksiran 4. DATA PENYEWAAN Tanggal mulai Sampai Penerimaan sewa pertahun 5. KONDISI ASET Baru Kerjasama pemanfaatan Bangunan serah guna Dipakai sendiri Idle TANGGAL *STATUS ASET

FORMPERALATAN DAN MESIN

1

Dikuasai satker Dikuasai penduduk

Hilang


Sangat baik

Baik Buruk

Wajar Cukup Sangat buruk (Scrap ) 6. DATA DOKUMEN DOKUMEN MESIN JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN TGL DOKUMEN ATAS NAMA KET DOKUMEN Ada

Tidak ada

8. PRODUK YANG DIHASILKAN MESIN Produk antara, berupa Produk akhir, berupa KAPASITAS PRODUKSI KAPASITAS MAKSIMAL JUMLAH OPERATOR CARA BEROPERASI Hari Bulan Tahun Per Per Per unit

* Wajib Diisi 28

KOMSUMSI BB NAMA LOKAL NO. MODEL NO. SERI NAMA MOTOR UKURAN JENIS TENAGA SIFAT MESIN

Per

Berdiri sendiri Rangkaian dengan mesin lain

9 KONDISI PENILAIAN ASET Merupakan satu kesatuan dengan gedung KODE BMN Terpisah dari gedung, ruangan aset berada digedung: NAMA GEDUNG

29

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORMULIR PENDATAAN BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA

FORMPERALATAN DAN MESIN

2

10 LAIN-LAIN PERAWATAN BIAYA PERAWATAN FAKTOR PENYEBAB RUSAK FASILITAS PENDUKUNG KONDISI STANDAR KESELAMATAN KELENGKAPAN ALAT BANTU FITUR dan AKSESORIS KHUSUS 11 FOTO ASET Instensif Tidak Per


* Wajib Diisi

30

7. FORM No. 1

: PERALATAN DAN MESIN Keterangan Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Sudah Jelas, ditambahkan dengan alamat yang baru jika ada Jika Aset bukan merupakan pembelian baru Contoh: Mesin Eks BPPN Jika ada Nomor Surat Penetapan Lama Sudah Jelas Sudah Jelas Jika data harga perolehan tidak dapat diperoleh maka digunakan harga taksiran Sudah Jelas Sudah Jelas Catat jika ada data lain mengenai perolehan Sudah Jelas Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Faktur Pembelian dsb Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Jika ada

Uraian IDENTITAS OBJEK BMN Kode BMN No. Surat Penetapan BMN Tanggal Penetapan BMN Penggunaan Pemanfaatan Status Aset ALAMAT PENGGUNA ASET DATA PEROLEHAN Asal Aset Nomor Surat Tanggal Perolehan Harga Perolehan Dasar Harga Tanggal Pembukuan Sumber Aset No. dan Tgl Surat Lainnya

2. 3.

4. 5. 6.

DATA PENYEWAAN KONDISI ASET DATA DOKUMEN Dokumen Mesin Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Atas Nama Ket. Dokumen

31

7. FORM No. 7.

: PERALATAN DAN MESIN Keterangan Diisi sesuai fungsi mesin Nama pabrik pembuat Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Diisi kapasitas maksimal Sudah Jelas Pilih yang sesuai Sudah Jelas Jika ada Sudah Jelas Sudah Jelas SudahJelas Sudah Jelas Sudah Jelas Pilih yang sesuai Sudah Jelas Pilih yang sesuai Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas

Uraian DETAIL DATA OBJEK MESIN Jenis Mesin Manufaktur No. Rangka No. Mesin Tahun Dibuat Merek Tipe Motor Warna Isi Silinder Kapasitas Konstruksi Bahan Bakar Kosumsi BB Nama Lokal No. Model No. Seri Nama Motor Ukuran Jenis Tenaga Sifat Mesin PRODUK YANG DIHASILKAN MESIN KONDISI PENILAIAN ASET LAIN-LAIN FOTO ASET INFORMASI PENDATAAN

8. 9. 10. 11. 12. 13.


32

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORMULIR PENDATAAN BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA

FORMASET TETAP LAINNYA

1 JUMLAH ASET YANG DIDATA Satu saja Lebih dari satu, dengan catatan tahun pengadaan, jenis barang, dll harus sama; jumlah aset: 2 IDENTITAS OBJEK BMN * KODE BMN SURAT PENETAPAN BMN * PENGGUNAAN PEMANFAATAN Disewakan Pinjam pakai 4 DATA PEROLEHAN ASAL ASET NOMOR SURAT * TANGGAL PEROLEHAN * HARGA PEROLEHAN/BUAH * DASAR HARGA TANGGAL PEMBUKUAN SUMBER ASET APBN/Pembelian Hibah Rampasan Putusan pengadilan NO SURAT LAINNYA TANGGAL SURAT 7 DATA DOKUMEN DOKUMEN JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN TGL DOKUMEN ATAS NAMA KET DOKUMEN 9 KONDISI PENILAIAN ASET Merupakan satu kesatuan dengan gedung KODE BMN Ada Tidak ada Pelaksanaan peraturan Pelaksanaan kontrak Sumb. masyarakat Perolehan Taksiran 5. DATA PENYEWAAN Tanggal mulai Sampai Penerimaan sewa pertahun 6. DETAIL DATA OBJEK NAMA ASET MANUFAKTUR TAHUN PEMBUATAN MEREK WARNA NAMA LOKAL TIPE NO. MODEL NO. SERI KAPASITAS 8. KONDISI ASET Baru Wajar Sangat baik Cukup Baik Buruk Dipakai sendiri Idle s/d TANGGAL *STATUS ASET Dikuasai satker Dikuasai penduduk 3. ALAMAT PENGGUNA ASET Alamat sama dengan satker Alamat berbeda dengan alamat satker Hilang

Kerjasama pemanfaatan Bangunan serah guna

Sangat buruk (Scrap ) Terpisah dari gedung, ruangan aset berada digedung: NAMA GEDUNG

* Wajib Diisi

33

10 FOTO ASET

11. DETAIL URAIAN ASET LAINNYA


* Wajib Diisi

34

8. FORM No. 1 2

: ASET TETAP LAINNYA Keterangan Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Jika Aset bukan merupakan pembelian baru Contoh: Mesin Eks BPPN Jika ada Nomor Surat Penetapan Lama Sudah Jelas Sudah Jelas Jika data harga perolehan tidak dapat diperoleh maka digunakan harga taksiran Sudah Jelas Sudah Jelas Catat jika ada data lain mengenai perolehan Sudah Jelas, tanggal mulai, tanggal selesai dan harga sewa penerimaan per tahun Sudah Jelas Nama pabrik pembuat Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Jika ada Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Diisi dengan kapasitas maksimal

Uraian JUMLAH ASET YANG DIDATA IDENTITAS OBJEK BMN Kode BMN No. Surat Penetapan BMN Tanggal Penetapan BMN Penggunaan Pemanfaatan Status Aset ALAMAT PENGGUNA ASET DATA PEROLEHAN Asal Aset Nomor Surat Tanggal Perolehan Harga Perolehan/Buah Dasar Harga Tanggal Pembukuan Sumber Aset No. Dan Tgl Surat Lainnya

3. 4.

5. 6.

DATA PENYEWAAN DETAIL DATA OBJEK Nama Aset Manufaktur Tahun Dibuat Merek Warna Nama Lokal Tipe No. Model No. Seri Kapasitas

35

8. FORM No. 7.

: ASET TETAP LAINNYA Keterangan Pilih yang sesuai Faktur Pembelian dsb Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Jika ada penjelasan lain Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Sudah Jelas Jika ada Sudah Jelas

Uraian DATA DOKUMEN Dokumen Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Atas Nama Ket. Dokumen KONDISI ASET KONDISI PENILAIAN ASET FOTO ASET DETAIL URAIAN ASET LAINNYA INFORMASI PENDATAAN

8. 9. 10. 11. 12. 13.


36

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORMULIR PENDATAAN BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA 1 JUMLAH ASET YANG DIDATA Satu saja Lebih dari satu, dengan catatan tahun pengadaan, jenis barang, dll harus sama; jumlah aset: 2 IDENTITAS OBJEK BMN * KODE BMN SURAT PENETAPAN BMN * PENGGUNAAN PEMANFAATAN Disewakan Pinjam pakai 4 DATA PEROLEHAN ASAL ASET NOMOR SURAT * TANGGAL PEROLEHAN * HARGA PEROLEHAN/BUAH * DASAR HARGA TANGGAL PEMBUKUAN SUMBER ASET APBN/Pembelian Hibah Rampasan Putusan pengadilan NO SURAT LAINNYA TANGGAL SURAT 7 DATA DOKUMEN DOKUMEN JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN TGL DOKUMEN ATAS NAMA KET DOKUMEN 9 KONDISI PENILAIAN ASET Merupakan satu kesatuan dengan gedung KODE BMN Ada Tidak ada Pelaksanaan peraturan Pelaksanaan kontrak Sumb. masyarakat Perolehan Taksiran 5 DATA PENYEWAAN Tanggal mulai Sampai Penerimaan sewa pertahun 6 DETAIL DATA OBJEK NAMA ASET MANUFAKTUR TAHUN PEMBUATAN MEREK WARNA NAMA LOKAL TIPE NO. MODEL NO. SERI KAPASITAS 8 KONDISI ASET Baru Wajar Sangat buruk (Scrap ) Kerjasama pemanfaatan Bangunan serah guna Dipakai sendiri Idle TANGGAL *STATUS ASET Dikuasai satker Dikuasai penduduk s/d

FORMALAT KANTOR DAN RUMAH TANGGA

Hilang


Sangat baik Cukup

Baik Buruk

Terpisah dari gedung, ruangan aset berada digedung: NAMA GEDUNG

* Wajib Diisi

37

10 FOTO ASET

11 DETAIL URAIAN ASET LAINNYA


* Wajib Diisi

38

9. FORM No. 1 2

: ALAT KANTOR DAN RUMAH TANGGA Keterangan Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Jika Aset bukan merupakan pembelian baru Contoh: Mesin Eks BPPN Jika ada Nomor Surat Penetapan Lama Sudah Jelas Sudah Jelas Jika data harga perolehan tidak dapat diperoleh maka digunakan harga taksiran Sudah Jelas Sudah Jelas Catat jika ada data lain mengenai perolehan Sudah Jelas, tanggal mulai, tanggal selesai dan harga sewa penerimaan per tahun Sudah Jelas Nama pabrik pembuat Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Jika ada Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Diisi dengan kapasitas maksimal

Uraian JUMLAH ASET YANG DIDATA IDENTITAS OBJEK BMN Kode BMN No. Surat Penetapan BMN Tanggal Penetapan BMN Penggunaan Pemanfaatan Status Aset ALAMAT PENGGUNA ASET DATA PEROLEHAN Asal Aset Nomor Surat Tanggal Perolehan Harga Perolehan/Buah Dasar Harga Tanggal Pembukuan Sumber Aset No. Dan Tgl Surat Lainnya

3. 4.

5. 6.

DATA PENYEWAAN DETAIL DATA OBJEK Nama Aset Manufaktur Tahun Dibuat Merek Warna Nama Lokal Tipe No. Model No. Seri Kapasitas

39

9. FORM No. 7.

: ALAT KANTOR DAN RUMAH TANGGA Keterangan Pilih yang sesuai Faktur Pembelian dsb Sudah Jelas Sudah Jelas Sudah Jelas Jika ada penjelasan lain Pilih yang sesuai Pilih yang sesuai Sudah Jelas Jika ada Sudah Jelas

Uraian DATA DOKUMEN Dokumen Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Atas Nama Ket. Dokumen KONDISI ASET KONDISI PENILAIAN ASET FOTO ASET DETAIL URAIAN ASET LAINNYA INFORMASI PENDATAAN

8. 9. 10. 11. 12. 13.


MENTERI KEUANGAN

SRI MULYANI INDRAWATI

40

format pendataan bmn permenkeu 2009

Documents