FORM III.2.A

PEMETAAN PELAYANAN KEPERAWATAN

RS ………………………………………………………

Petunjuk pengisian

1. Formulir ini berisikan pemetaan terhadap pelayanan keperawatan di rumah sakit.

2. Isi setiap pertanyaan dengan memberi tanda ( V ) pada kolom sasaran dan pemetaan yang tersedia sesuai dengan kondisi yang

ada di rumah sakit saudara.

3. Jabarkan jawaban dengan spesifik pada kolom keterangan untuk pertanyaan dengan tanda *)

Ya Tidak *)Keterangan

I

1 Apakah Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan disosialisasikan kepada seluruh staf RS

2 Apakah Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit telah disosialisasikan kepada seluruh staf RS

3 Apakah Permenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010

tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat telah

disosialisasikan kepada seluruh staf RS

4 Apakah Permenkes RI Nomor 1796/MENKES/PER/8/2011

tentang Registrasi Tenaga Kesehatan telah disosialisasikan

kepada seluruh staf

5 Apakah Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal

Rumah Sakit telah disosialisasikan kepada seluruh staf

6 Apakah rumah sakit memiliki kebijakan tentang metode

penugasan di setiap ruang rawat

7 Apakah RS menerapkan kebijakan tenaga sesuai pedoman

penyelenggaraan RS

8 Apakah rumah sakit memiliki kebijakan diklat untuk perawat

9 Apakah rumah sakit memiliki dan menerapkan kebijakan

jenjang karir tenaga keperawatan

II

A Asuhan

keperawatan

1 Apakah model penugasan/pemberian asuhan keperawatan

yang diimplementasikan di ruang rawat*)

2 Apakah rumah sakit menerapkan dan menilai metode

penugasan asuhan keperawatan

3 Apakah model penugasan/pemberian asuhan keperawatan

yang digunakan telah menggambarkan tentang tugas,

tanggung jawab dan kewenangan perawat dalam

menyelesaikan asuhan

4 Adakah penerapan proses keperawatan sesuai dengan model

penugasan/pemberian asuhan keperawatan yang ditetapkan

5 Apakah dalam melaksanakan asuhan keperawatan perawat

menerapkan prinsip etik

6 Apakah ada SPO pemberian asuhan keperawatan (umum dan

khusus)

Catatan : (Tuliskan kebijakan-kebijakan internal RS yang lainnya, jika ada)

Pelayanan Klinis

Kebijakan

PEMETAANVARIABEL PERTANYAAN

7 Apakah asuhan keperawatan sudah berorientasi pada

keselamatan pasien

8 Apakah asuhan keperawatan sudah menerapkan prinsip

belajar terhadap pasien, keluarga dan masyarakat

9 Apakah Supervisi Klinik Asuhan Keperawatan diterapkan di

ruangan*)

10 Adakah Pedoman SAK kasus terbanyak

11 Adakah program revisi SAK kasus terbanyak

12 Adakah SPO keterampilan spesifik manajemen asuhan

keperawatan : Komunikasi Yang Efektif, Delegasi, Koordinasi,

Konsultasi, Coaching, Advokasi, Kolaborasi.

13 Adakah SPO di rawat jalan*)

14 Adakah SPO di rawat inap*)

15 Adakah SPO di rawat khusus (ICU, ICCU, UGD, NICU/PICU,

HCU)*)

16 Apakah rumah sakit memiliki format pengkajian keperawatan

yang baku

17 Apakah RS memiliki format daftar masalah untuk diagnosa

18 Apakah RS memiliki format perencanaan keperawatan

19 Apakah RS memiliki format catatan keperawatan untuk

implementasi

20 Apakah RS memiliki format catatan perkembangan untuk

evaluasi

21 Apakah RS sudah melakukan dokumentasi dengan konsisten

B Akses dan

Keterpaduan

Pelayanan

1 Adakah alur penerimaan dan penanganan pasien sejak pasien

masuk sampai pulang

2 Adakah alur dalam penanganan pasien gawat darurat

3 Adakah SPO penanganan terhadap pasien yang memerlukan

perawatan khusus/intensif

4 Adakah kriteria & tata kelola penerimaan pasien di setiap

ruangan5 Adakah mekanisme/SPO pemindahan pasien dan

pendokumentasiannya (transmitted summary)

6 Adakah mekanisme/SPO pemulangan pasien dan

pendokumentasiannya (discharge planning)

7 Adakah koordinasi antar unit terkait dalam tata kelola pasien

mulai masuk sampai pulang

8 Apakah alur & mekanisme penerimaan pasien sampai pulang

sudah diinformasikan pada pasien

Catatan :

Catatan :

III

A Pengorganisas

ian dan

Pengarahan

1 Adakah struktur organisasi RS yang menunjukkan garis

komando, tanggung jawab dan hubungan kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan keperawatan

2 Adakah struktur organisasi pengelola keperawatan

3 Apakah kepala bidang keperawatan dijabat oleh perawat

4 Adakah struktur organisasi pengelola keperawatan fungsional

meliputi komite keperawatan/ koordinator keperawatan/

supervisor/ kepala ruangan*)

5 Apakah rumah sakit menetapkan program pengembangan

pelayanan keperawatan sebagai bagian pengembangan

pelayanan rumah sakit

6 Apakah bidang keperawatan memiiki rencana strategi

keperawatan 5 tahun ke depan

7 Apakah renstra keperawatan yang disusun sudah mengacu ke

renstra RS

8 Apakah renstra keperawatan diimplementasikan dalam

program tahunan unit ruang rawat

9 Apakah dilakukan evaluasi terhadap penerapan renstra yang

sudah ada

10 Apakah bidang keperawatan menetapkan sistem penugasan

perawat dalam penjadwalan dinas berdasarkan analisa

jumlah, kualifikasi dan beban kerja perawat untuk

dilaksanakan oleh Kepala Ruangan

11 Apakah Bidang Keperawatan memiliki program bimbingan

teknis berjenjang sampai ke kepala ruangan

12 Apakah Bidang Keperawatan memiliki program rapat

koordinasi teknis dengan staf dan kepala ruangan

13 Apakah kepala bidang keperawatan memiliki "peer review"/

komunitas profesional membahas visi dan pengembangan

pelayanan keperawatan

14 Apakah bidang keperawatan memiliki laporan berkala

penyelenggaraan pelayanan keperawatan

B Manajemen

Sumber Daya

Manusia

1 Apakah kualifikasi pendidikan kepala bidang keperawatan*)

2 Adakah uraian tugas tenaga keperawatan berdasarkan

struktur organisasi keperawatan dan sistem organisasi yang

telah ditetapkan

3 Apakah rumah sakit memiliki prosedur rekruitment dan seleksi

perawat

4 Apakah RS memiliki program orientasi bagi perawat

5 Apakah rumah sakit memiliki mekanisme kredensial tenaga

keperawatan

6 Apakah rumah sakit merencanakan pengembangan tenaga

keperawatan dengan memperhatikan proporsi perawat

profesional dan vokasional

7 Apakah RS memiliki program penugasan perawat sesuai

dengan kompetensi yang dimilikinya

Catatan :

Administrasi & Manajemen Pelayanan

8 Apakah ruangan memiliki mekanisme penugasan untuk

meningkatkan pengetahuan dan kemampuan perawat sesuai

bidangnya : journal reading, konsultasi, ronde keperawatan,

konferensi kasus*)

9 Apakah prinsip preceptorship-mentoring diterapkan di ruangan

secara berjenjang*)

10 adakah indikator kinerja perawat*)

11 adakah mekanisme penilaian kinerja perawat*)

12 Pelatihan keperawatan apa saja yang sudah pernah

dilaksanakan 1 tahun terakhir

13 Apakah keperawatan memiliki program capacity building untuk

membangun budaya kerja yang positif dan profesional

14 Apakah rumah sakit memiliki program mutasi tenaga

keperawatan berbasis kompetensi

15 Adakah program pembinaan etik perawat

16 Apakah mekanisme yang mengatur pembinaan disiplin bagi

setiap perawat

17 adakah sistem penghargaan perawat berbasis kinerja

18 Apakah rumah sakit memiliki program promosi tenaga

keperawatan berbasis kompetensi

D Manajemen

Fasilitas

1 Apakah rumah sakit memiliki standar alat keperawatan

2 Apakah rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan

peralatan keperawatan sesuai standar

3 Adakah partisipasi perawat dalam perencanaan fasilitas,

sarana dan prasarana fisik ruangan

4 Adakah SPO terkait pemeliharaan & penggunaan fasilitas /

alat keperawatan di ruangan

5 Adakah aturan yang berlaku terkait keamanan pasien, staf,

pengunjung, dan lingkungan

6 Apakah lingkungan RS berorientasi pada keselamatan dan

keamanan pasien

7 Apakah RS memiliki mekanisme perlindungan bagi perawat

yang terkena dampak bahaya lingkungan

8 Adakah pelatihan dan pendidikan perawat terkait keamanan

pasien dan staf

9 Adakah SOP Penggunaan Peralatan Pendukung Pelayanan

Keperawatan

10 Adakah SPO penggunaan & penanganan bahan-bahan

berbahaya

11 Adakah laporan kejadian paparan atau kecelakaan terkait

bahan berbahaya

12 Adakah prosedur penanggulangan keadaan emergensi seperti

epidemi dan bencana

13 Adakah pelatihan perawat terkait penanggulangan keamanan

lingkungan terkait keadaan darurat/emergensi

Catatan :

Manajemen

Mutu

1 Apakah RS sudah menggunakan 6 indikator klinik

keperawatan (dasar) dalam menilai mutu pelayanan

keperawatan

2 Apakah perawat mengumpulkan dan menghitung data kondisi

klinik pasien sebagai hasil asuhan secara berkala sesuai

rumus yang ditetapkan*)

3 Adakah mekanisme pengumpulan data tentang faktor risiko

tinggi : ILO, IAD, ISK, VAP, Plebitis, Dekubitus, Kesalahan

pemberian obat, Kepatuhan cuci tangan petugas, kepatuhan

cuci tangan pengunjung

4 Apakah RS mengembangkan indikator klinis yang spesifik

5 Apakah RS menetapkan metode penyelesaian masalah mutu

keperawatan

6 Apakah rumah sakit melakukan audit mutu keperawatan*)

7 Apakah perawat melaksanakan Diskusi Refleksi Kasus (DRK)

secara berkala*)Apakah pendampingan/coaching diterapkan

di ruangan*)

8 Apakah RS sudah menerapkan pendampingan/ coaching

terhadap perawat dalam menerapkan SPO sehingga

meningkatkan kepatuhannya

9 Apakah RS telah menerapkan "manajemen resiko" dalam

pelayanan keperawatan

10 Apakah sudah ada upaya RS memenuhi rasio perawat-pasien

dan rasio perawat vokasional untuk mengurangi risiko

kesalahan dalam pelayanan

11 Apakah RS/ Bidang Keperawatan membuat laporan berkala

tentang penilaian mutu dan program penyelesaian masalah

mutu

12 Apakah RS/ Bidang Keperawatan memberikan umpan balik

tentang capaian mutu pelayanan keperawatan

E

Catatan :

Catatan :