FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKANSMK TI GARUDA NUSANTARA

Tanggal / /

A IDENTITAS SEKOLAH

1 S M K T I G A R U D A N U S A N T A R A B A N D U N G

2

3 J l . K A M P U S . I N O . 3 9 B A N D U N G

B IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

4 Nama Lengkap

(tanpa singkatan dan gelar)

5 NIK

6 Jenis kelamin 1) Laki-laki 2) Perempuan kewarganegaraan WNI WNA

7 Tempat, Tgl Lahir , / /

8 Nama Ibu Kandung

DATA PRIBADI

9 Alamat Jalan

Nama Dusun

Desa/Kelurahan RT RW

Kecamatan Kode Pos

Kaupaten/Kota

Provinsi

10 NPWP . . . - . *) diisikan bagi yang memiliki

11 Kewarganegaraan Indonesia (WNI) Asing (WNA)

12 Status Kawin 1) Belum Menikah 2) Menikah 3) Janda/Duda

13 Nama Suami/Istri

14 Pekerjaan Suamu/Istri 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta

07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

15 Jika PNS, NIP

KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta

07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

15 Jika PNS, NIP

16 NIY / NIGK

17 NIGB *) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

18 NUPTK *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

19 Jenis PTK 1)Kepala Sekolah 2)Wakil Kepala Sekolah 3)Guru Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi

7)Pengawas Satuan Pendidikan 8) Lainnya

20 Status Aktif 1) Aktif 2) Cuti 3) Cuti Diluar Tanggungan Negara 4) Tugas Belajar 5) Pindah 6) Mutasi ke Struktural

7) Berhenti 8)Pensiun 99) Wafat

21 SK Pengangkatan

22 TMT Pengangkatan / / (tanggal/bulan/tahun) 1)Pemerintah Pusat 2) Pemerintah Provinsi

23 Lembaga Pengangkat 3) Pemerintah Kab/kota 4)Ketua Yayasan 5)Kepala Sekolah 6)Komite Sekolah 7) Lainnya

24 SK CPNS

25 TMT CPNS / / (tanggal/bulan/tahun)

26 TMT PNS / / (tanggal/bulan/tahun)

27 Pangkat/Golongan 1)I/a 2)I/b 3)I/c 4)I/d 5)II/a 6)II/b 7)II/c 8)II/d 9)III/a 10)III/b 11)III/c 12)III/d 13)IV/a IV/b 14)IV/c 15)IV/d 16)IV/e

Nama Sekolah )1

NSS )1

Alamat Sekolah )1

28 Sumber Gaji 1) APBD Kab/kota 2) APBD Provinsi 3) Pemerintah Pusat / APBN 4) BOS 5) Yayasan

6) Komite Sekolah 7) Lainnya

KOMPETENSI KHUSUSJika Jabatan Anda Kepala Sekolah29 Lisensi Kepala Sekolah 1) Belum 2) SudahJika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian

Kode program keahlian **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)

30 1 Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

A B C C1 D D1 E F G H

2 spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

01) A 02)B 03)B 04)C 05)C1 06)D 07)D1 08) E 09) F 10) G 11)H

3 keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

Bahasa Isyarat

KONTAK

31 No Telepon Rumah - hp

32 Alamat email

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Tahun Masuk

status anak isikan dengan : 1) untuk anak kandung dan 2) untuk anak tidak kandung

BEASISWA

No. Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun

1 ¨

2 ¨

BUKU YANG PERNAH DITULIS

No. Judul Buku Tahun Penerbit

1

2

DIKLAT

No. Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran

1

2

KARYA TULIS

No. Judul Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

1

2

KESEJAHTERAAN

No. Jenis Kesejahteran Nama Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Status

1

2

TUNJANGAN

No. Jenis Tunjangan Nama Tunjungan Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal (Rp.) Status

1

2

TUGAS TAMBAHANNo Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan TST Tambahan

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Mulai Selesai

Braile

Jenis Kelamin

Masih menerima

INPASSINGNo Pangkat Golongan No. SK Inpassing TMT Inpasing Angka Kredit Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi

NILAI TES

No Jenis Test Nama Penyelenggara Tahun Skor

RIWAYAT GAJI BERKALANo Pangkat Golongan Nomor SK Tanggal SK TMT KGB Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan Gaji Pokok

NB : RIWAYAT GAJI BERKALA DI ISI MULAI DARI AWAL * WAJIB PAGI PNS / GTY

RIWAYAT JABATAN PENDIDIK/TENAGA KEPENDIDIKANNo Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATANNo Pangkat Golongan Nomor SK Tanggal SK TMT Pangkat Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

NB : RIWAYAT KEPANGKATAN DI ISI MULAI DARI AWAL * WAJIB PAGI PNS / GTY

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Bidang Studi Fakultas Kependidikan Tahun Masuk Tahun Lulus NIM Semester IPK

RIWAYAT SERTIFIKASINo Jenis Sertifikasi Nomor Sertifikat Tahun Sertifikasi Bidang Studi NRG Nomor Peserta

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONALNo Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui: Pendidik / Tenaga KependidikanKepala SMK TI Garuda Nusantara

IWAN SETIAWAN, ST ( )NIP. 19600808 198803 1 006

Jenjang Pendidikan

Gelar Akademik

Satuan Pendidikan Formal

Masih Kuliah

)* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi

¨

¨

Penerbit

Masih menerima