KEPERAWATAN GERONTIKFORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian:Sumber Informasi:

I. Identitas Diri KlienNama:Umur:Pendidikan:Pekerjaan:Agama:Suku:Status perkawinan (kawin / duda / janda / tidak kawin) ...............................................Alamat:

II. Riwayat Penyakit1. Keluhan yang dirasakan saat ini

2. Riwayat penyakit yang pernah diderita

III. Pengkajian Saat Ini (Mulai hari pertama Saudara merawat klien)1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan

2. Pola nutrisi / metabolik

3. Pola eliminasia. Buang air besar....................................................................................................................................................................................................................b. Buang air kecil....................................................................................................................................................................................................................4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diriSkorKet.

01234

Makan / minum

Mandi

Toileting

Berpakaian / berhias

Aktivitas sehari-hari

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Berjalan

Naik tangga

Beri tanda pada kolom skor yang sesuai, dengan ketentuan skor:0 = mandiri1 = alat bantu2 = dibantu orang lain3 = dibantu orang lain dan alat4 = tergantung total5. Pola istirahat tidur

6. Pola seksual dan reproduksi

7. Pola perseptual dan kognitif

8. Pola komunikasi sosial

9. Konsep diri (Kaji masing-masing komponen konsep diri)

10. Manajemen stress koping

11. Sistem nilai dan keyakinan (spiritual)

IV. Pemeriksaan Fisik(Cephalocaudal, fokuskan pada masalah yang dirasakan)

Palangka Raya, .................... 2015

(-------------------------------------)