Madiun, .................................

Kepada Yth.

Bapak Penanggung Jawab Akademi Komunitas Madiun

Di

M A D I U N

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama: ...............................................................NIP / NIK: ............................................................... Jabatan: ...............................................................dengan ini mengajukan permintaan cuti ..........................................................selama ............... (..........) hari kerja, terhitung mulai tanggal ......... s.d...........Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ..............................................

Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(...........................................)NIP/NIK. ..............................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIANCuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan:1. Cuti Tahunan : ...... hari2. Cuti Besar : ...... hari3. Cuti Sakit : ...... hari4. Cuti Bersalin : ...... hari5. Cuti Karena Alasan Penting : ...... hari6. Keterangan Lain-lain :....................................................................................................................................................................................CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG:

7. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:

Madiun, 7 September 2015

SURAT IZIN CUTI KARYAWANNOMOR : /UN27.50.1/KP/2015

1. Diberikan cuti Hamil kepada: Nama: NI: 20140101-2-005 Jabatan: Pengelola BHPselama 2 bulan (60) hari kerja, terhitung mulai tanggal 7 September 2015 sampai dengan tanggal 7 Nopember 2015 dengan ketentuan sebagai berikut:a. Sebelum menjalankan cuti wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.b. Setelah selesai menjalankan cuti wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikianlah surat izin cuti ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Penanggung Jawab PDD

SUDARMAN, S.Pd., M.KPd.NIP. 196409241989011001