form survey final
DESCRIPTION
Form survey Pelanggan Air MinumTRANSCRIPT
PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM TIRTAWENING KOTA BANDUNG No.
PEMUTAHIRAN DATA KEPELANGGANAN
FORMULIR ISIAN
Dalam rangka Meningkatkan Pelayanan, harap Formulir ini di isi dengan data yang sebenar-benarnya
Kecamatan : S U K A S A R I
Kelurahan :
Kode Wilayah : B A No. Persil
No. Langganan : *)
Nama Penghuni / Pemilik :
Nama Usaha / Instansi :
Alamat Persil :
:
:
Alamat di Rekening
Keterangan Lebar Jalan : ( 1. >2M; 2. 4M; 3. 6M; 4. 8M; 5. PROTOKOL )
Nomor Telepon. : Hp
e-mail : @
Status : ( 1. PDAM ; 2. EX PDAM ; 3. NON PDAM )
Sumber Air Lainnya : …………………………………………………………………………………....
Kondisi Air PDAM : ( 1. LANCAR ; 2. DIGILIR ; 3. KERING )
Catatan : Bagi Pelanggan PDAM harap Melampirkan Foto Copy bukti Rekening Pembayaran
Status Kepemilikan : ( 1. MILIK SENDIRI ; 2. KONTRAK/SEWA ; 3. RUMAH DINAS; 4. LAINNYA )
Keterangan Peruntukan Bangunan : (Lihat Tabel Peruntukan Bangunan)
Jenis Bangunan : ( 1. PERMANEN ; 2. SEMI PERMANEN ; 3. TIDAK PERMANEN )
Luas Bangunan : M ² ( 1. < 36 ; 2. 36 - 70; 3. 71 - 120; 4. > 120 )
Jml Penghuni : Orang (Rumah Tinggal, Instansi, Kantor, Tempat Usaha)
Jumlah Kamar : (Hotel/Motel/Losmen/mess/Tempat Kos/Asrama)
Merk Meter :
Nomor Meter :
Tanda tangan
Bandung, ……………………2014
Surveyor
KODE
Operator Drafter
*) (Khusus Pelanggan PDAM))
………………………………. ……………………………………………………
RW RT
Penghuni/pemilik
(……………………………)
Ketua RT
(……………………………)
Identitas Penghuni
Identitas Bangunan
Status Pelayanan
Wilayah Administratif
Status Meter