RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANNISA

FORMULIR SURVEILANS

Nama Pasien : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. No RM:.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Tanggal lahir : .. .. .. .. .. .. .. .. .. Jenis Kelamin: L P Cara dirawat: CITO ELEKTIFTempat Dirawat:Ruang.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. tgl.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. s/d.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .Tanggal keluar: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..Sebab keluar: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Diagnosa akhir: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..Faktor resiko:Operasi Operator: .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. ..Asisten Operator: .. .. .. .. .. .. .. .. .. Jenis operasi: SC Laparotomi Lainnya (sebutkan) .. .. .. .. .. .. .. .. .. Tipe operasi: Terbuka TertutupJenis luka: Bersih Bersih kontaminasiKontaminasi KotorLama operasi: 1 jam 2 jam 5 jam Lainnya (sebutkan).. .. .. .. .. .. American Society of Anesthesiologists (ASA) Score: I II III IV VRisk score:.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Pemasangan alatIntra vena cateter perifer: tgl .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. s/d .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..Kateter urine: tgl.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . s/d .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..Ventilasi Mekanik: tgl.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . s/d.. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. ..Pemakaian antibiotika:Ada Tidak adaProfilaksis / Pengobatan

Nama /jenis obat: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..Pemeriksaan kultur: Tidak Ya Darah / Urine / Sputum / Pus luka*)Hasil Kultur: Infeksi nosokomial yang terjadi:Bakteremia/sepsis: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..VAP: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Infeksi Saluran Kemih: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..Infeksi luka operasi: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..Dekubitus: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..Plebitis: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Infeksi lain: HIV HBV HCV, Lainnya (Sebutkan).. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

IPCLN,

(.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..)

*) Pilih Salah Satu