IGDUnit/ Instalasi:Form Mutu IGDBulan:NoBesaran/ VariabelTanggal123456789101112131415161718192021222324252627282930311.Respon time perawat > 5 menit2.Jumlah pasien per hari3.Kegagalan pasang infus > 2 kali4.Jumlah pasien yang dipasang infus per hari5.Kesalahan transfer pasien6.Jumlah pasien yang ditransfer7.Kesalahan pengambilan darah8.Jumlah pasien yang diambil darah9.Kesalahan pemberian obat10.Jumlah pasien yang diberikan terapi obatSurveyor( )

IrnaUnit/ Instalasi:Form Mutu Rawat InapBulan:NoBesaran/ VariabelTanggal123456789101112131415161718192021222324252627282930311.Pasien phlebitis2.Jumlah pasien yang terpasang iv cath3.Pasien dekubitus4.Jumlah pasien dengan resiko terjadi dekubitus5.Pasien Jatuh6.Jumlah pasien dengan resiko jatuh7.Kesalahan pemberian obat8.Jumlah pasien yang diberikan terapi obat9.Kesalahan pengambilan darah 10.Jumlah pasien yang diambil darah11.Jumlah pasien pulang yang menyatakan puas12.Jumlah pasien pulang yang dilakukan surveiSurveyor

( )

ICU1Unit/ Instalasi:Form Mutu ICUBulan:NoBesaran/ VariabelTanggal123456789101112131415161718192021222324252627282930311.Kegagalan pengambilan darah BGA > 3 kali2.Jumlah pasien yang diambil BGA3.Pasien phlebitis4.Jumlah pasien yang terpasang iv cath5.Pasien dekubitus6.Jumlah pasien dengan resiko terjadi dekubitus7.Pasien Jatuh8.Jumlah pasien dengan resiko jatuh9.Kesalahan pemberian obat10.Jumlah pasien yang diberikan terapi obat11.Jumlah pasien yang cidera akibat restrain12.Jumlah pasien yang terpasang restrain13Jumlah pasien yang terekstubasi14Jumlah pemasangan intubasi Surveyor

( )

IRJAUnit/ Instalasi:Form Mutu ICUBulan:NoBesaran/ VariabelTanggal123456789101112131415161718192021222324252627282930311.Kesalahan penjadwalan rencana kunjungan2.Jumlah kunjungan pasien3.Kesalahan penjadwalan tindakan khusus4.Jumlah pasien yang dilakukan tindakan khusus5.Jumlah pasien yang menyatakan puas6.Jumlah pasien yang disurveiSurveyor

( )

OKUnit/ Instalasi:Form Mutu ICUBulan:NoBesaran/ VariabelTanggal123456789101112131415161718192021222324252627282930311.Kesalahan identifikasi pasien2.Jumlah pasien yang dioperasi per hari3.Kejadian tertinggalnya kasa pada saat operasi4.Kesalahan penjadwalan operasi5.Kejadian tertinggalnya instrument saat operasi6.Kesalahan pemberian obat7.Jumlah pasien yang diberikan terapi obat8.Jumlah pasien jatuh9.penyiapan ruangan < 60 menitSurveyor

( )