form surat sehat

1
MEDICAL CLINIC PT. MARGIE ANDALAN ESTATE PT. WANA HIJAU PESAGUAN District Pesaguan, Kecamatan Tumbang Titi Kabupaten Ketapang Kalimantan Barat Pesaguan, 3 Desember 2014 SURAT KETERANGAN SEHAT Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Klinik PT. Margie Andalan estate PT. Wana Hijau Pesaguan Kecamatan Tumbang Titi Kabupaten Ketapang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa: Nama : Antonius Kode Tempat/ tgl lahir : Beringin Rayo, 4 September 1968 Alamat : Dusun Sibau Balang, Beringin Rayo Kecamatan Tumbang Titi Setelah dilakukan pemeriksaan dinyatakan dalam keadaan : SEHAT Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya. Dokter Klinik PT. Margie Andalan dr. WIDYASTUTI Tinggi Badan 155 cm Berat Badan 64 kg Tekanan Darah 130/80 mmHg Mata Ka/Ki Normal Buta Warna (-) Negatif Telinga Ka/Ki Normal

Upload: riyan-lesmana

Post on 18-Dec-2015

61 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

Form Surat Sehat

TRANSCRIPT

MEDICAL CLINIC PT. MARGIE ANDALAN ESTATE PT. WANA HIJAU PESAGUAN District Pesaguan, Kecamatan Tumbang Titi Kabupaten Ketapang Kalimantan Barat

Pesaguan, 3 Desember 2014

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Klinik PT. Margie Andalan estate PT. Wana Hijau Pesaguan Kecamatan Tumbang Titi Kabupaten Ketapang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama: Antonius KodeTempat/ tgl lahir: Beringin Rayo, 4 September 1968Alamat: Dusun Sibau Balang, Beringin Rayo Kecamatan Tumbang Titi

Setelah dilakukan pemeriksaan dinyatakan dalam keadaan : SEHATDemikian surat keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya.

Tinggi Badan155 cm

Berat Badan64 kg

Tekanan Darah130/80 mmHg

Mata Ka/KiNormal

Buta Warna(-) Negatif

Telinga Ka/KiNormal

Dokter Klinik PT. Margie Andalan

dr. WIDYASTUTI