Diisi oleh y.b.s (dengan hurup balok)

DAFTAR ISIAN SURAT IJIN BEKERJA PERENCANA (SIBP)

Bidang Arsitektur 1 Nama Lengkap

2 Tempat dan Tanggal Lahir

3 Alamat

1. Jalan

2. Kelurahan

3. Kecamatan

4 Kartu Tanda Penduduk

1. Nomor

2. Dikeluarkan di

3. Tanggal dikeluarkan

4. Berlaku sampai

5 Riwayat Pendidikan Sekolah

Umum/Kejuruan

Jurusan Tempat Tahun

Tamat

1. Sekolah Dasar

2. SLTP

3. SMU

4. Perguruan Tinggi (S1)

5. Perguruan Tinggi (S2)

6. Perguruan Tinggi (S3)

6 Kelompok Profesi ARSITEKTUR

Lampirkan:

1. Ijazah S1 Arsitektur 2. FC.KTP 3. FC Kartu Anggota IAI 4. FC SKA 5. Bukti Lunas Iuran s/d Desember 2015 6. Bukti Lunas Retribusi ke IAI Rp. 600.000,-

Palembang,........................................2013

(...............................................................)

Ikatan Arsitek Indoensia Daerah Sumatera Selatan