Perihal : Permohonan Rekomendasi Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Kepada Yth :Sejawat Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI)Cabang Kabupaten Cianjurdi

T e m p a t

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama  : .........................................................................

Alamat : .........................................................................

.........................................................................

Status : .........................................................................

Anggota IDI Cabang : .........................................................................

NPA IDI : .........................................................................

Dengan ini memohon untuk diterbitkannya surat keterangan/ rekomendasi

untuk Program Pendidikan Dokter Spesialis yang menyatakan bahwa saya benar –

benar anggota IDI Cabang Cianjur yang telah memenuhi kewajiban sebagai anggota

dan tidak sedang atau pun tidak pernah menjalani sanksi pelanggaran kode etik

kedokteran dan tidak pernah melakukan malpraktik selama menjadi anggota IDI.

Adapun surat keterangan/ Rekomendasi tersebut akan dipergunakan untuk

melengkapi syarat guna menempuh ujian program Pendidikan Dokter

Spesialis ........................................... pada .........................................................

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian serta bantuannya dihaturkan terimakasih.

Cianjur, …………………………………..

Pemohon,

…………………………………….