SF No. Tanggal Date

INDOSATnet CORPORATEFORMULIR PERUBAHAN (FP) CHANGEMENT FORM (CF)Nomor Kontrak Contract Number

Customer ID

Isi dengan huruf cetak Fill in capital letterDiisi oleh IndosatM2 Filled by IndosatM2 Identifikasi Nomor Rekening Virtual Virtual Identification Account Number

DATA PELANGGAN CUSTOMER INFORMATIONNama Perusahaan Company Name Alamat Perusahaan Company Address Kota City Negara/Propinsi Country/Province Kode Pos Zip Code TeleponTelephone

Penanggung Jawab Teknis Person in Charge Bagian Department Alamat Address TeleponTelephone

FaksimiliFacsimile

FaksimiliFacsimile

Alamat Email Email Address JANGKA WAKTU BERLANGGANAN SUBSCRIPTION PERIOD 1 tahun 1 year Lainnya Others .....................Kontrak berlangganan ini akan diperpanjang secara otomatis sampai dengan adanya konfirmasi pemutusan berlangganan dari pelanggan. The subsription period will be automatically extended unless termination notice is submitted by the subscriber.

Target Perubahan Target Change Hari/Tanggal Day/Date

DATA PERUBAHAN INFORMATION CHANGESLama Previous Jenis Layanan: Diamond Silver VDSL Emerald Ruby Gold Blitz Metro Internet Lainnya Others ..................... Jenis Layanan: Diamond Silver VDSL Baru New Emerald Ruby Gold Blitz Metro Internet Lainnya Others .....................

Bandwidth: Lokasi Location

Kbps

Bandwidth: Lokasi Location

Kbps

Nama Perusahaan Company Name Alamat Pemasangan Installation Address Kota City Negara/Propinsi Country/Province Kode Pos Zip Code TeleponTelephone

Nama Perusahaan Company Name Alamat Pemasangan Installation Address Kota City Negara/Propinsi Country/Province FaksimiliFacsimile

Kode Pos Zip Code TeleponTelephone

FaksimiliFacsimile

Jenis & Penyedia Lokal Akses Local Access Provider

Jenis & Penyedia Lokal Akses Local Access Provider Biaya Bulanan Monthly Charge Keterangan Description

BIAYA-BIAYA CHARGESItem Internet Port Internet Port Akses Lokal Local Access Biaya Pemutusan Dismantle Charges Security Deposit Security Deposit Lainnya Others ..................................................................................................................................

Biaya Sekali Bayar One Time Charge

Total (Rp)Catatan Notes: 1. Belum termasuk PPN 10% Price not including 10% VAT 2. Biaya Pemutusan & Security Deposit hanya ditujukan untuk Jasa Gold dan Silver. Dismantle Charges & Security Deposit only apply to Gold and Silver.

Dengan ini kami menyatakan bahwa informasi yang kami berikan adalah benar adanya dan bersedia mematuhi ketentuan dan syarat berlangganan IM2 IndosatNet. Kami setuju untuk mengikuti Kontrak Berlangganan yang menjadi satu kesatuan dengan Formulir Perubahan ini.We hereby confirm that the foregoing information herein given to be true and correct, and will follow IM2 IndosatNet subscription terms and conditions. We agree to be bound by the Subscription Contract attached.

Diisi oleh IndosatM2 Filled by IndosatM2 Tanda Tangan Signature

PT INDOSAT MEGA MEDIA

Pemohon Applicant

Account Executive Tanggal Date

Sales Manager Tanggal Date

Untuk keterangan lebih lanjut, hubungi customer service di (021) 7854 6800 atau nomor bebas pulsa 0800-1-900-800. For further information, please contactcustomer service at (021) 7854 6800 or toll free number 0800-1-900-800.

Nama dan JabatanName and Position

Nama dan Tanda tanganName and Signature

Putih White : Administrasi Penjualan Sales Administration Biru Blue : Pelanggan Customer Kuning Yellow : Account Executive Hijau Green : NOC Merah Red : Provisioning

VER 0707 : SF 6001 S/D 7000