PENGAJUAN PERBAIKANKARTU PESERTA BPJS KETENAGAKERJAAN

SURAT PERNYATAAN

KOREKSI HILANG RUSAK

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

N A M A : ____________________________________

TGL LAHIR : ____________________________________

NO. KARTU PESERTA : ____________________________________

BULAN KEPESERTAAN : ____________________________________

NAMA PERUSAHAAN : ____________________________________

N P P : ____________________________________

ALAMAT PERUSAHAAN : ____________________________________

AWAL KEPESERTAAN TEMPAT BEKERJA SEMULA :

NAMA PERUSAHAAN : ____________________________________

N P P : ____________________________________

ALAMAT PERUSAHAAN : ____________________________________

ALASAN PERBAIKAN : ____________________________________

CATATAN : Bila dikemudian hari ada pengajuan kembali JHT dengan menggunakan Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan ASLI dengan NAMA dan NOMOR yang sama, akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan yang berlaku.

BANDUNG, ............................................2013MENGATAHUI YANG MENYATAKAN(Perusahaan)

___________ ______________

Persyaratan :1. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan Koreksi Nama dan Tanggal lahir harus melampirkan

Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan Asli , Foto Copy KTP, Cap Perusahaan2. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan Hilang harus melampirkan Surat keterangan hilang dari

kepolisian, Fotocopy KTP, Cap Perusahaan3. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan Rusak harus dikembalikan pada BPJS Ketenagakerjaan

walau kondisi seperti apapun.

DITERIMA PETUGAS JAMSOSTEK SELESAI TANGGALTanggal :